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高尿酸血症的5级阶梯治疗
2021年伊始，Cardiology Journal期刊发布了《关于高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗的专家共识：2021年更新版》，本共识是对2018版共识的更新，由来自波兰、意大利的多位心血管方面的专家共同制订，旨在对高尿酸血症（HU）合并心血管风险人群的疾病管理进行指导。
核心内容包括：“推荐别嘌醇作为降尿酸一线治疗药物”、“治疗目标：血尿酸（sUA）V360umol/L或3umol/L （心血管疾病高风险患者）”、“高尿酸血症的5级阶梯管理”等。
美国国家健康和营养检查调查（NHANES 27-2016 ）显示：约有1/5的美国人患有HU，其中男性患病率为20.2% （2280万），女性患病率为20.0% （2440万）。
爱尔兰卫生系统最近公布的数据显示：26年-2014年，男性HU患病率从19.7%上升到25.0%，女性HU患病率从20.5%上升到24.1%，各年龄组患病率均有所上升，幅度相似。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》提及：我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。
HU与心血管等疾病
多项证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，已受到多学科的高度关注。
5级阶梯管理：高尿酸血症合并心血管危险因素患者的管理策略
5-STEP LADDER OF HIPERUAICEMIA TREATMENT
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图1高尿酸血症的5级阶梯管理
第一步：评估血尿酸水平
欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会专家建议，将sUA浓度作为心脏病/高血压患者健康筛查的一部分。
本共识建议:
AsUA的最佳目标应为6mg/dL (360umol/L)。应定期监测血清
尿酸水平，并保持在V6mg/dL (360umol/L)o
A尽管缺乏随机对照试验，但仍应考虑心血管高风险患者(至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损害或既往发生心血管事件)的sUA目标为V5mg/dL (3umol/L)。
第二步：检查共病并予以积极治疗，停止服用影响血尿酸的药物
对于不同的HU患者，医生应制定相应的治疗策略，包括更积极地控制相关危险因素和调整间接影响UA水平的药物。应积极治疗影响sUA水平的合并疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、CKD和CVDo在实际临床中，若潜在益处超过了潜在危害，则应考虑进行适当改变，特别是：
A利尿剂，其中包括氢氯噻嗪——如果可能，应将氢氯噻嗪调整为其他抗高血压药物；
A血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)——虽然氯沙坦是唯一降低sUA水平的降压药，但不建议由其他ARBs转向氯沙坦；
A低剂量乙酰水杨酸(ASA)——在一级心血管预防患者中停止低剂量ASA或在可能的情况下改用其他替代药品；不建议在二级心血管预防患者中停止低剂量ASA；
A降胆固醇药物一一不建议将其他降胆固醇药物调整为非诺贝特。
第三步：改变生活方式
最重要的生活方式改变包括：
A限制嘌吟类食物的摄入，包括红肉和海鲜；
A限制高果糖食物的摄入；
A限制饮酒；
A超重/肥胖人群应定期进行体育运动与减肥；
A可增加咖啡、乳制品、樱桃和维生素C的摄入。
第四步：推荐别嘌醇作为一线降尿酸治疗用药，逐步调整剂量以实现血尿酸达标
推荐别嘌吟（一种XOI）作为一线降尿酸用药。通常以1-2mg/d起始，逐步滴定至sUA达标，中度患者别嘌吟剂量通常为3mg-6mg/d ；重度患者剂量通常为 7mg-9mg/d。
CKD患者：
A需要特别指出的是，CKD患者由于肾功能受损可能导致药物
和/或其代谢物在体内滞留，血浆半衰期延长。因此如果患者伴有严重的CKD，别嘌吟剂量应每天少于1mg,或每次使用1mg但间隔应大于1天。在特殊情况下，如果有适当的设备，应调整剂量使血浆氧嘌吟醇水平维持在1umol/L （15.2 mg/L）以下。
A如果别嘌吟用于透析患者，应在透析后立即给予3-4mg的剂量，其他时间无需额外剂量。
第五步：达到目标血尿酸水平后应继续治疗，同时监测血尿酸水平（每年两次）；特殊情况下，考虑联合治疗
研究表明，采用上述方法，可能仅有40%的HU患者能实现sUA达标。若sUA无法达标，应将别嘌吟剂量增加至9mg （密切随访），或者改用“苯溴马隆”或“苯溴马隆+别嘌吟”的治疗方案，eGFRV30ml/min的患者除外。
考虑到别嘌吟的超敏综合征和严重的皮肤过敏反应（通常在治疗8周后），在实现最佳治疗目标时，应谨慎进行药物剂量的增加。根据目前的研究，与超敏综合征相关的因素包括初始剂量过高、CKD、利尿剂的使用以及存在HLA-B*5801基因。
Lesinurad （雷西纳德）是一种服降尿酸药，为URAT1和OAT4肾转运蛋白选择性抑制剂，通过抑制UA的再吸收、增加肾UA排泄降低sUA水平。对于治疗难以达标的患者，建议将Lesinurad（2mg/d）与XOIs联合使用。与单药治疗相比，加入lesinurad可以提高XOIs的疗效，并有助于避免XOI最大剂量。
一旦sUA指标连续达到，应无限期维持剂量，并每年监测两次
sUA水平。
未解决的问题
首先，UA的治疗目标可能还需要重新考虑；其次，尽管有大量的证据表明ULT对心血管疾病的疗效是有益的，但“无症状日。患者是否需要接受治疗？ ”仍需要进一步的证据来支持。
总结
A每5例患者中就有1例患有HU，患病率持续上升；
A应告知HU患者影响HU的因素，如有必要，建议立即改变生活方式、饮食，超重/肥胖者应减重；患者应严格遵守推荐的治疗方法；
AsUA目标水平为V360umol/L；对于心血管疾病高风险患者，sUA目标水平为应为3umol/L；
A推荐别嘌吟作为一线降尿酸用药。根据药物特点，轻症患者初始别嘌吟剂量为1mg-2mg/d，中度患者初始剂量为3mg-6mg/d，重度患者初始剂量为7mg-9mg/d；
AXOIs的剂量应逐步予以添加以实现sUA达标，之后应至少保证每年监测两次；
A如果sUA难以达标，可考虑"别嘌吟+lesinurad”等的联合治疗方案。