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压力性损伤创面处理护理规范
压力性损伤分期
护理目标
局部处理
综合处理
深部组织损伤
1. 保护
2. 观察发展趋势
⑴谨慎处理，不被表象迷惑
⑵严禁强烈和快速的清创
⑶早期可用无粘性、无创伤的硅胶泡沫敷料，动态观察有无恶化
1. 全面评估患者，向患者及家属做好健康教育及心理护理。
2. 减压护理：
⑴气垫床、海绵垫、软枕头、三角枕。
⑵定时翻身，30度角侧卧，平卧时背部'膝部'踝部垫软枕'足底部垫软枕，间歇解除身体各部位的压力。
⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、拽、推等动作。
⑷患者坐在椅子或轮椅上时让患者每隔15min抬高身体，或由护士帮助。
⑸病情危重不易翻身的，应每2小时用约10CM厚的软枕垫于肩胛'腰骶'足跟
3. 加强营养，改善全身状况。
4. 如糖尿病患者，控制血糖的同时积极处理创面。
何时需更换治疗方案？
1. 创面加深或变大。
2. 创面上渗出液变多。
3. 伤在2-4周内没有明显改善迹象。
4. 伤出现感染迹象局部处理注意事项：
1、严格遵守无菌操作原则。
1期
1. 保护
2. 促进血运
⑴透明贴、溃疡贴或泡沫敷料保护
⑵换药间隔：5-7天或敷料自然脱落
2期
1. 促进上皮爬行
2. 保护新生上皮组织
创面渗液少：水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴等创面渗液多：藻酸盐+水胶体敷料/泡沫敷料外敷换药间隔：2 3天
水疱的处理：
⑴小水疱（小于0.5*0.5cm）：注意保护，可用溃疡贴/透明贴
⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
3期
4期
1. 清除腐肉
2. 减少死腔
3. 保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉
4. 促进肉芽生长
5. 预防和控制感染
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后（清创胶）
充分引流（藻酸盐填充条）+渗液吸收贴外敷（泡沫敷料）
换药间隔：1-2天
黄色期：清创，清创胶、藻酸盐类敷料+渗液吸收贴或
水胶体敷
换药间隔：2-3天
红色期：藻酸盐敷料/水胶体油纱+渗液吸收贴或水胶体敷料外敷。
换药间隔：2-3天
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条+渗液吸收贴
⑵渗出液少者用水胶体油纱+渗液吸收贴
中药：溃疡膏（去腐生肌膏）等去腐生肌
不可
分期
清除焦痂和
腐肉
清创
足跟部稳定的干痂予保留，外贴水胶体敷料（溃疡贴等）保护及软化。
医疗器械相关性压力性损伤
1. 避免发生
2. 保护受压部位
选择大小、型号合适的医疗设备；选择合适的敷料缓冲保护受压区域皮肤；加强医疗器械之下的皮肤的观察。一旦发生医疗器械相关性压力性损伤，根据分期按原则处理。

压力性损伤分期
护理目标
局部处理
综合处理
粘膜
压力性损伤
1. 避免发生
2. 保护受压部位
3. 促进愈合
立即去除压力源，根据粘膜损伤的情况进行创面处理，尽快促进粘膜愈合。
2、可用生理盐水涡流式冲洗创面及伤边缘至周围5cm区域（不主张创面过多使用消毒液）。
3、如怀疑伤有感染，可在清创前进行创面培养，清创后使用银离子抗菌敷料。