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不服认定工伤行政上诉状

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________
被上诉人(原审被告)：_____________________企业有限公司
法定代表人：________________________电话：_________________
住所：___________________
上诉人(原审原告)不服__________区人民法院(__________)金民一初字第__________号《民事判决书》的判决，特上诉。
上诉请求：
一、请求撤销汕头市__________区人民法院(______)金民一初字第______号《民事判决书》的判决
二、请求判令
(一)被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)：
1、一次性伤残补助金人民币______元，
2、一次性伤残就业补助金人民币______元,
3、一次性工伤医疗补助金人民币______元，
(二)判令被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)医疗、护理、工资共人民币______元;
(一)、(二)共人民币______元。
(三)判令被上诉人(被告)承担本案诉讼费用。
事实理由：
此致
_____________人民法院
附：本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)

_____年_____月_____日