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不服认定工伤行政上诉状.docx

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资源描述
不服认定工伤行政上诉状 上诉人:______________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,职业:________________,住址:_________________联系方式:_____________ 被上诉人(原审被告):_____________________企业有限公司 法定代表人:________________________电话:_________________ 住所:___________________ 上诉人(原审原告)不服__________区人民法院(__________)金民一初字第__________号《民事判决书》的判决,特上诉。 上诉请求: 一、请求撤销汕头市__________区人民法院(______)金民一初字第______号《民事判决书》的判决 二、请求判令 (一)被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告): 1、一次性伤残补助金人民币______元, 2、一次性伤残就业补助金人民币______元, 3、一次性工伤医疗补助金人民币______元, (二)判令被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)医疗、护理、工资共人民币______元; (一)、(二)共人民币______元。 (三)判令被上诉人(被告)承担本案诉讼费用。 事实理由: 此致 _____________人民法院 附:本上诉状副本__________份 上诉人:_________________(签名) _____年_____月_____日
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