车险理赔部人伤调查操作规范.docx

车险理赔部人伤调查操作规范
1、查勘前准备工作
A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘
伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘
A、调查伤亡及治疗情况
核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。伤者是否需要营养费、康复费及其标准，并详细记载。
对出险时间、地点、人数、以及抢救经过有疑问的，可以到急诊室、住院处、病区的病人登记本、病案室部门进一步询问、核实，并做好取证工作。
拍摄医院照片、病房号、床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片及相关检查资料。
B、调查了解伤亡人员信息及家庭成员信息
伤者基本信息：身份信息、户籍信息、工作收入情况、陪护人员信息、收入情况等，以预估误工、护理等费用，为后续赔偿提供依据。
对于住院后死亡或者可能涉及残疾的，需要调查了解婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况。
C、履行告知义务
向被保险人、伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，及所需单证资料。
D、根据查勘结果按要求填写《人伤案件医疗调查表》，将所有单证资料、人伤照片等上传系统，初步估损系统立案处理，查勘人员在完成首次查勘跟踪后，需第一时间将案件信息反馈至中支机构人伤岗，由机构人伤岗根据伤者情况指导查勘员立案。案件由查勘人员完成系统立案后，及时将案件平移至机构人伤岗平台，由人伤岗完成人伤跟踪系统操作，并进行案件的后续跟踪。
4、后续跟踪调查
对于门诊和住院案件要根据伤者治疗、事故处理进展情况，适时跟踪处理。可以电话跟踪或前往查勘，发现异常情况及时调查核实，搜集证据。案件应务必在出险后7天、15天、30天、60天内四个时间点跟踪落实伤者恢复情况、事故责任、案件进展等，及时向客户提出指导意见。案件不限于上述时间点跟踪，需每月至少跟踪1次，保证案件得到及时有效处理。
根据伤者实际情况，对伤亡情况调查核实分为三部分：
A、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每人进行调查核实。
B、对于受伤人数在3人以上，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。
C、对于涉及到医疗费用适用范围、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人（通过医疗告示单）签字确认。调查重点包括：
① 伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍、收入情况等；
② 了解伤者诊断病情、住院科别、主治医师、治疗方案、是否手术、用何种手术方式及内固定器材，是否需要二次手术取出内固定;医疗费用及误工时间情况，是否合理治疗及用药；
③ 伤者既往病史、家族病史等，45岁以上伤者是否合并有高血压、冠心、病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；
④ 是否可能评残，可能评残等级；对可能残疾或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后确认伤残评定的合理性；
⑤ 护理人员数量、姓名、年龄、工作单位、收入情况；
⑥ 对住院医疗费估计超1万元案件，应进行多次追踪调查，发现
医疗费用或方案超出标准的应及时与主治医师或医院主管领导沟通，
并向被保险人反馈相关信息；
⑦ 向被保险人反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导被保险人在调解中坚持原则;
向被保险人反馈伤者工作单位、收入、误工情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生：
⑧ 告知被保险人相关赔付标准，如医保范围内用药、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；
⑨ 告知被保险人人身损害赔偿案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判决书或调解书、医疗费发票、收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，劳动合同、完税凭证、户或身份证明、以及其他相关单据和证明；
⑩ 告知被保险人我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止超标准的误工时间及二次手术费用产生，造成被保险人不必要的损失；
若涉及伤残的应及时通知我公司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；
对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；
涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；
对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照医保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；
对评定伤残等级的伤者，了解其存在拖延处理的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；
后期调查由人伤管理岗负责，根据调查结果完成系统内信息补录和估损金额调整，按要求填写《人伤案件医疗调查表》，同时将所有单证材料、照片、调查表等上传系统，并登记归档。
5、索赔中索赔后补充调查
对三者或客户提供的索赔单证进行核对，对存在疑点的或与前期调查信息不一致的单证要认真取证核实，尤其是对户籍信息、伤残鉴定、被抚养人信息等重要的证明材料必要时向民政、户籍、残疾鉴定机构等相关部门进行调查取证。人伤管理岗负责安排对以下情况做补充调查：
A、住院后未予见致残案件；
B、需进一步明确赔偿标准、家庭关系等赔偿要素的死亡案件；
C、超过48小时报案无第一现场的未报警案件；
D、伤情与现场存在不符的案件；
E、伤情介于既往史与车祸之间的；
F、客户提交索赔材料与第一手人伤调查材料有明显不符的；
G、上级人伤核损或管理人员认为存有疑问或需进一步落实的案件。
6、人伤案件调解
人伤岗可以协助被保险人参与事故处理过程，根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少被保险人不合理的费用支出。参照《人伤案件调解标准化流程》进行操作。
7、单证收集
被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿票据、诊断书、手术记录、病历、医疗清单等证明材料以及事故责任认定书及调解书、法院判决书或裁决书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并与被保险人办理交接手续，转交中支人伤岗审核后提交上级公司。