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肝性脑病
【概述】
肝性脑病（hepatic encephalopathy）又称肝昏迷，是肝功能严重损害引起的以代谢紊乱、肝解毒功能衰退为基础的中枢神经系统功能紊乱综合征。其病因是各种原因所致的肝功能严重损害，发病机制不甚明确，目前主要认为与氨中毒、假性神经递质竞争抑制和氨基酸代谢失衡等有关。根据意识障碍程度、神经系统表现等可将肝性脑病分成轻重程度不同的4期，以利于治疗方案的选择和病情转归的观察。
【诊断要点】
诊断要点概述
1. 有肝脏严重受损的病史或肝硬化体征。
2. 有肝功能代偿不全的实验室检查结果（如：胆红素升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长、活动度下降等）。
3. 临床表现
① 一期（前驱期）：轻度性格行为异常，表现为欣快激动或淡漠少言，或行为偶失常态，应答时有吐词不清且较慢，迷宫试验呈阳性。
② 二期（昏迷前期）：以精神错乱、睡眠时间倒错，行为异常为主，定向力印理解力减退，书写计算困难，言语不清。出现腱反射亢进，肌张力增高，扑击样震颤等体征，此时脑电图有异常表现。
③ 三期（昏睡期）：以昏睡和严重的精神错乱为主，各种体征持续或加重。患者大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。
④ 四期（昏迷期）：神志完全丧失.不能唤醒，反射消失，肌张力下降，扑击样震颤消失。
4. 血氨升高或正常，支链氨基酸和芳香疾氨基酸比例失调。
5. 除外其他能导致性格行为异常和意识障碍的疾病。
鉴别诊断
本病需与能导致性格行为异常和意识障碍的疾病鉴别，此类疾病中常见的有：精神性疾病、脑血管性疾病、代谢性疾病（如：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷）、尿毒症昏迷和神经性疾病（如：脑炎、脱髓鞘病等）。其要点是：①有无相关病史；②相应的实验室检查发现和脑部影像学检查发现。
【治疗概述】
药物治疗
1. 一般治疗 感染、上消化道出血、不适当的过度利尿治疗和进食高蛋白餐等均是肝性脑病的常见诱因，治疗时应尽可能快地除去诱因，及时纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。原则上禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶等药物，患者躁动或抽搐时可使用小剂量安定或东莨菪碱治疗，此外应注意补足热量，以减少组织蛋白质分解，促使氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，有利于血氨下降和肝性脑病的治疗。
2. 减少肠内毒物的生成和吸收
① 禁食富含蛋白质的食物；
② 禁食含氨类药物（如含氨棕色合剂）；
③ 尽快控制消化道出血，并促进消化道积血的尽快排除；
④ 保持大便通畅；
⑤ 服新霉素46g/d，能有效地控制肠道细菌的过度繁殖，从而减少肠道内毒物的产生。
3. 酸化肠道内环境可有效地减少肠道内毒物的吸收，可采用乳果糖、大黄液服或用食醋加温水灌肠等措施。
4. 降低血氨浓度氨中毒是导致肝性脑病的重要因素之一，其在血氨增高型肝性脑病中的作用更为重要，治疗时除采用导泻、酸化肠道内环境、补足热量等，减少氨的产生和吸收外，还应给予阿波莫思2040 g/d，静注，或谷氨酸钠11.523 g/d，静注，和精氨酸1020g/d，静注，以促进鸟氨酸循环，进而促进氨向尿素的转换，同时促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，最终降低血氨浓度。
5. 改善支/芳簇氨基酸比例支链氨基酸注射液2505 ml/d，静注。
6. 适当脱水改善脑水肿肝性脑病时由于脑细胞能量代谢障碍，一般都伴有程度不同的脑水肿，治疗中可适当给予脱水治疗，这对于经上述治疗仍没能清醒的患者，尤为重要。