学生常见病与健康影响因素随访调查表小学版.docx

ID
表7-1学生常见病与健康影响因素随访调查表
（小学版，由学生家长填写）
省（市/自治区）：——地市（州）：——
片区：（1好片；2中片；3差片） 区（县）：监测点：（1城；2郊）
学校名称（盖章）：填表日期：年月日
一、基本信息

调查内容
选项
A01
年级

A011
编码4位

A02
性别
1.男 2.女
A03
出生日期
年月日
A04
是否住校
1.是 2.否
A05
民族
1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族
5.回族6.满族7.维吾尔族8.其他

、用眼行为相关
早期因素
B101
出生体重
（克）（或几斤几两）
B102
出生孕周
--周+--天
B103
父母近视度数
父亲近视，——度（较高度数的眼）
母亲近视，度（较高度数的眼）
均无近视
B104
开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田 字格内书写数字、字母、汉字等）
岁
近距离用眼时间（请回忆本学期您在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中）

近期作息
学习日（放学后）
双休日（周六、周日）
B201
完成作业、阅读书刊杂志等
平均每日____小时____分钟
平均每日---_小时---_分钟
B202
平板电脑、手机等电子产品 使用（包括学习/娱乐用）
平均每日____小时____分钟
平均每日----小时----分钟
B203
户外活动（包括运动、玩耍 等）
平均每日____小时____分钟
平均每日----小时----分钟

B204
一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有小时分钟，其中户内时间
有小时分钟，户外时间有小时分钟，
B205
一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有小时分钟
B206
一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有小时分钟
近期用眼行为（请回忆本学期您的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））

用眼行为
经常
有时
几乎没有
不清楚
B301
持续用眼30〜40分钟后休息眼睛（包括远眺、 闭目、活动、眼操等）

B302
过度低头，眼睛距书本、ipaB等不足30cm

B303
看电视的距离不足2m，看电脑屏幕的距离不足 50cm

B304
趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距 离笔尖不足1寸

三、睡眠与活动
1下面一些问题是关于您孩子最近个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近个月实际情况的答案
C101
晚上上床准备睡觉时间
平时：时分
周末：时分
（24小时制，如晚上9点填写21点）
C102
晚上睡着的时间
平时：时分
周末：时分
C103
早上醒来的时间
平时：时分
周末：时分
C104
早上起床的时间
平时：时分
周末：时分
2.睡眠与活动情况

题目
通常
（5-7次/周）
有时
（2-4次/周）
偶尔
（0-1次/周）
C201
孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？

C202
孩子上床后是否可在20分钟内入睡？

C203
孩子是否独自在自己床上睡觉？

C204
孩子是否在他人床上入睡？

C205
孩子入睡时是否需要陪伴？

C206
到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在 床上等不良行为？

C207
孩子是否害怕在黑暗中睡觉？

C208
孩子是否害怕一个人睡觉？

C209
您是否认为孩子睡得太少？

C210
您是否认为孩子的睡眠时间合适？

C211
您孩子每日的睡眠量是否保持一致？

C212
孩子是否有尿床现象？

C213
孩子是否有说梦话现象？

C214
孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？

C215
孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？

C216
孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹 等）床上的现象？

C217
孩子睡眠中是否有磨牙现象？

C218
孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？

C219
孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？

C220
孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现 象？

C221
孩子不在家睡是否会有问题？（例如到亲戚家 或去旅行）

C222
孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗 的现象？

C223
孩子是否有被噩梦惊醒的现象？

C224
孩子是否会夜间醒来一次？

C225
孩子是否会夜间醒来一次以上？

C226
孩子早晨可否自己醒来？

C227
孩子是否醒来后情绪不佳？

C228
孩子早晨是否由他人唤醒？

C229
早上是否很难把孩子叫起床？

C230
孩子早晨起床后是否需长时间才能清醒？

C231
孩子是否看起来疲乏？

在过去的一周中，孩子在如下情形时是否非常瞌睡或入睡？
C301
看电视
①不困 ②非常困 ③会睡着

C302
坐车①不困 ②非常困 ③会睡着
活动情况
C401
最近7天内，您孩子有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖 掘、有氧运动或是快速骑车？
每周____天
无相关体育活动一跳到问题C403
C402
在这其中一天您孩子通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？
每天——小时——分钟 不知道或不确定
C403
最近7天内，您孩子有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、 以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
每周____天
无适度体育活动一跳到问题C405
C404
在这其中一天您孩子通常会花多少时间在适度的体育活动上？
每天——小时——分钟 不知道或不确定
C405
最近7天内，您孩子有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
每周____天
没有步行一跳到问题C407
C406
在这其中一天您孩子通常花多少时间在步行上？
每天——小时——分钟 不知道或不确定
C407
最近七天内，工作日您孩子有多久时间是坐着的？
每天——小时——分钟 不知道或不确定

四、饮食行为
饮食行为
D1
上学期间，您孩子每天吃一一顿饭（如早、中、晚餐）。
其中：在学校吃一一顿，
在外就餐一一顿，
外卖___顿，
加餐一一顿。
□
□
□
□
□
D2
请回忆过去一周内，您孩子早、中、晚餐分别在以下地点用餐的次数和主要食物来源：
餐次
一周内
总次数
在以下地点用餐的次数
自家制 作
买回家吃
（外卖、订 餐、盒饭）
中式餐馆
（含快餐 店）
西式餐馆
（含快餐 店）
食堂
便利店
面包店/蛋
糕店/
咖啡店
其他
早餐

午餐

放学后 加餐

晚餐

请回忆在过去一个月里通常情况下，您孩子是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。

是否食用
1是2否
食用频率（只填其中1项）
次/天
次/周
次/月
主食
D301 大米、面等主食类（米饭、面条、馒头、包子、

水饺、馄饨、锅贴等）

D302
谷类、薯类等杂粮及其制品（糙米、红豆、绿豆、 小米、玉米、红薯、山药等）

豆类
D401
豆类及其制品（豆浆、豆腐、腐竹等）

蔬菜类
D501
深色蔬菜（如青菜、青椒、西兰花、菠菜、茄子、 油菜、荷兰豆、豌豆尖、筒蒿、韭菜、西红柿、 胡萝卜、南瓜等）

D502
浅色蔬菜（大白菜、圆白菜、菜花、黄瓜、芹菜 茎、白萝卜、藕、豆芽、西葫芦、洋葱、莴笋、 冬瓜等）

水果类
D601
新鲜水果

肉类
D701
畜肉（猪肉/牛肉/羊肉等）

D702
禽肉（鸡/鸭/鹅/鸽子等）

D703
肉制品（香肠/火腿肠/午餐肉等）

水产品
D801
鱼（包括淡水鱼和海水鱼，如鲤鱼/鲢鱼/鲈鱼/ 三文鱼/鳕鱼/带鱼/黄花鱼/黄鱼等）

D802
虾/蟹

D803
软体动物类（鱿鱼/贝类/螺类/海参等）

零食

D901
饼干、面包、糕点

D902
坚果（花生/瓜子/核桃/开心果/杏仁/榛子等）

D903
薯片/膨化食品

D904
果脯/蜜饯

D905
巧克力/糖果

D906
冰淇淋/脆皮冰淇淋/雪糕

油炸食品
D11
油条/油饼/炸糕/麻团/方便面等油炸面食

D12
炸春卷、炸丸子、油条、油饼、方便面、炸鸡、 炸酥肉、炸薯条等

饮料

D1101
白开水及瓶（桶）装水

D1102
1%果蔬汁（包括鲜榨）

D1103
非1%果蔬汁饮料（真果粒/橙汁/苹果汁/番茄 汁等）

D1104
碳酸饮料（可乐/雪碧/芬达/美年达/苏打水等）

D1105
各种奶茶

D1106
其他含糖饮料（如茶饮料（冰红茶/绿茶等）；含 乳/乳酸菌饮料（养乐多/酸酸乳/巧克力奶等）； 植物蛋白和谷物饮料（豆奶/杏仁露/核桃露、谷 粒谷力等）；各种咖啡；功能饮料（凉茶/脉动/ 红牛/宝矿力水/海之言等））

D1107
甜味剂饮料（标注无糖但有甜味的饮料，如零度 可乐、零度雪碧）

蛋类
是否食用
1是2否
食用频率（只填其中1项）
平均每次食
用量（个）
次/天
次/周
次/月
D1201
鲜蛋（鸡蛋/鸭蛋/鹅蛋/鹌鹑蛋等）

D1202
咸蛋、皮蛋

乳类
是否食用 1是2否
食用频率（只填其中1项）
平均每次食 用量（毫升）
次/天
次/周
次/月
D1301
液体奶（全/低/脱脂）

D1302
奶粉（全脂/低脂）

D1303
酸奶

D1304
其他奶制品（奶酪/奶豆腐等）

请回忆过去一周您家孩子钙和维生素D补充剂摄入情况
类别
是否食用过
1是2否
9不清楚
（选2或9则下一项）
营养素补充剂 名称
食用频率
（次凋）
每次食用量
（瓶/支/片 等）
D1401
钙

D1402
维生素D

D1403
复合补充剂（含钙和维生素D）