工伤劳动仲裁申请书范本.doc

工伤劳作仲裁申请书范本
工伤劳作仲裁申请书
申诉人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份证号：____________________
住住址：____________________
通讯方式：____________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
：_________________________
被诉人：_______________(劳务派遣单位)
法定代表人：__________，职务：__________
住所地：____________________
通讯方式：____________________
被诉人：____________________(用工单位)
法定代表人：_______________，职务：__________
住所地：____________________
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申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必定会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳作者签订书面劳作合同而应当向劳作者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳作合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳作者,不够六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的加班工资_____元
事实与理由：
_____年_____月_____应聘到__________劳务，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳作合同,入职后公司以种种借口拖延劳作合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务劳务派遣到_______________的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折〞，后被劳作和社会保证行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳作能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还必须人民币__________元〞。依据以下法律法规被诉人应当承当相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于落实《工伤保险条例》的实施看法》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。
2、依据《中华人民共和国劳作合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳作合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳作者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳作者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳作合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳作者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳作者支付，不满六个月的向劳作者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。
为了维护法律的尊严，保护劳作者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳作仲裁委员会
申诉人：_______________
_____年_____月_____日
附：1、《劳作争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份