202合重耐药菌防控专项行动方案.docx

多重耐药菌防控专项行动方案
为预防和控制多重耐药菌传播可能造成医院感染聚集及暴发，进一步提高多重耐药菌防控能力，降低多重耐药菌医院感染风险，保障医疗质量和医疗安全，践行“人人都是感控实践者”的目标，提高全员感染防控能力，根据
《***********》《***********》《医院感染十项核心制度》等有关要求，结合本院实际情况，特制定本行动方案。
一、工作目标
通过专项行动，以****为契机，完善和修订相关制度,开展多重耐药菌防控知识的培训和教育，以问题为导向，完善管
理制度、注重过程管理、优化管理流程。坚持日常监测、现场督查相结合，将多重耐药菌防控要求和措施落实到诊疗活动各环节，及时发现和消除医院感染隐患，最大限度降低医院感染发生，保障医患安全。
二、组织领导
感控科、医务科、护理部、质管科、药学部、检验
科、后勤科负责对此次专项活动的实施进行监督、指导、考核和评价。办公室设在感控科。
组长：***
副组长:***、***、***
组员：感控科全员、医务科、护理部、后勤科、质管科、药学部、检验科各1名干事。
三、工作要求
各科室负责人要高度重视此次多重耐药菌防控专项活动，明确本次工作目标，严格按照《***********》
《*************》《医院感染十项核心制度》以及国家卫健委颁布的标准，完善科室的多重耐药菌防控相关制度，要求全员重视防控工作、掌握防控知识和具备防控能力，将各项多重耐药菌防控措施严格落实于诊疗活动中。
四、专项活动范围
院属各临床、医技科室
五、开展时间
从即日起至202*年**月底。
六、实施步骤及工作要求
（一）动员宣传（*月**日-**日）
要求全院各临床、医技科室组织学习该活动方案，全面梳理科室存在的医院感染管理的问题，召开科室会议，采取培训、座谈、现场会等多种形式，开展科室内部的专项整顿活动。全面梳理科室存在的医院感染管理存在问题。
（二）专项行动（*月**日-**月）
1. 更新制度流程：在《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》基础上，建立多重耐药菌患者转科通知单、外出治疗及检查双向登记本等，优化多重耐药菌患者流程管理、建立MRSA防控制度等。
2. 耐药菌防控培训：开展针对感控医生、护士关于多重耐药菌防控知识培训和考核，包括但不限于手卫生、多重耐药防控措施落实、微生物标本采集及结果解读、抗菌药物合理使用等，由感控医生护士在科内进行第二次培训，并考核，要求人人过关。
3. 开展主动筛查：在非耐药菌感染暴发时，针对特定或高风险人群，开展针对MRSA及CRO的主动筛查。
（1孱拭子MRSA主动筛查人群包括:入住ICU高危患者、骨髓/干细胞移植病房的患者、血透室新增的患者。
(2) CRO：ICU针对CRO高危患者开展主动筛查，如直肠拭子筛CRE、咽拭子筛CRABo在感染暴发或疑似感染暴发时，临床科室可以结合本科实际情况对密接病人或工作人员进行筛查，筛查结束需进行汇总分析，并报感染委员会备案。大规模筛查需经院感控委员会通过。
4. 处方专项点评：由药学部对当月所有的多重耐药菌患者抗菌药物处方进行专项点评，内容包含治疗前微生物标本送检、合理选用抗菌药物、抗菌药物治疗疗程等。
5. 防控措施落实及督查：各临床、医技科室严格落实多重耐药菌感染管理防控措施。对所有患者实施标准预防措施，对确定多重耐药菌感染或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。患者采取单间隔离或同类患者集中隔离，诊疗物品专人专用，强化患者所处环境清洁和消毒工作，医务人员严格遵守无菌技术操作规程，落实手卫生，规范病原微生物标本送检，同时做好个人防护和对患者的宣教。
每月对多重耐药菌患者手卫生、接触隔离措施、环境清洁消毒、无菌操作、标准预防等进行专项督查，以现场督导和反馈、抽问、再次督导持续改进等方式进行。对措施落实不到位的科室，纳入院感月质量考核。
6. 院感暴发应急演练：*月底由感控科牵头，医务科、护理部、质管科、检验科等多部门协作，在*********开展院感爆发应急演练，要求全院临床科室的感控医生、感控护士参加。
7. 手卫生活动：全院开展手卫生系列活动。一是手卫生宣传活动；二是组织全院各科室感控人员交叉检查工作人员手卫生依从性，对手卫生执行欠佳的科室和个人进行公示，此后将各科室感控人员交叉检查手卫生依从性作为感控督查的常态化工作开展。
8. 大扫除活动：各临床医技科室每季度开展一次地毯式环境卫生大扫除活动，特别是病房环境清洁卫生。清洁消毒办公设备及医学装备，彻底清理病区卫生死角，行动小组将联合医院季度清洁卫生检查，开展专项督查。
（三）总结及持续改进（**月**日-**日）
对整个多重耐药菌防控专项行动和活动进行认真总结，再次梳理自查存在问题和隐患，汇报医院感控委员会，运用PDCA管理方法，持续改进医院感染管理工作。