云南省性病检测实验室备案表.docx

附件4
性病检测实验室备案表
备案日期：备案编号:
一、基本情况
单位名称

地址

邮政编码
法定代表人

上级主管部门

实验室负责人

电话

传真

电子邮件

二、申请备案事宜
1.新申请
申请
备案 的实 验室 类型
疾病预防
控制机构
填
省级性病中心实验室 州（市）级性病中心实验室 县级性病中心实验室
医疗/妇幼 机构填
性病检测实验室（一级性病检测实验室、二级性病检测实验室、三级性 病检测实验室）
检测项目
梅毒
梅毒螺旋体暗视野显微镜检核酸检测梅毒螺旋体非 梅毒螺旋体抗原血清试验（^RPR或TRUST、^VDRL） 梅毒 螺旋体抗原血清实验（免疫层析法、^ELISA法、^CLIA法、 TPPA、^FTA-ABS 试验、IgM 测定）
淋病
涂片革兰染色镜检分离培养氧化酶试验糖发酵试 验0-内酰胺酶测定K-B法抗生素药敏试验^E-test 法抗生素药敏试验微量法药敏试验抗生素MIC试验核 酸检测淋球菌
生殖道沙眼衣 原体感染
免疫层析法测衣原体抗原ELISA法测衣原体抗原^DFA法 测衣原体抗原核酸检测沙眼衣原体衣原体细胞培养
生殖器疱疹
ELISA法测HSV抗体免疫荧光法测HSV抗原核酸检测
HSV HSV细胞培养分型
尖锐湿疣
组织病理免疫组化核酸检测或分型醋酸白试验

阴道滴虫病
湿片镜检培养鉴定
生殖器念珠菌 病
显微镜检查：10%KOH湿片镜检或革兰染色镜检分离培养 免疫学核酸念珠菌鉴定
细菌性阴道病
线索细胞镜检阴道分泌物PH值测定和胺试验其它
2.申请变更
变更事项
迁移性病检测实验室
变更实验室类型
增加、减少性病检测项目
变更内容

3.申请撤销备案
撤销原因

三、检测工作人员（含负责人）
姓名
性
别
出生年月
技术职称/职务
职责
何年参加过何种性病检测实验 室技术培训班

四、实验室硬件设施
实验室
是否设置
面积
通风情况
照明情况
常规性病检测实验室
是否

细菌室
是否

免疫室
是否

病理室
是否

真菌室
是否

PCR实验室
是否

细胞培养室
是否

五、与备案检测项目相应的实验室关键设备
设备名称
制造商
型号
主要用途购置年份

备案单位保证书
本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。 如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造 成的一切后果。
法定代表人（签字）：
实验室负责人（签字）：
单位（盖章）
年 月 日
备案材料接收人（签字）：
备案机关（盖章）
年 月 日

1. 本表正反面打印，一式三份，由备案机关、申请单位及其所属中心实验室分别保存。
2. 需提交的证明材料：检测工作人员相关检测技术资格证复印件。
3. 表中第三、四和五项内容不够时可加行。