医院感染管理组织及职责.docx

医院感染管理组织及职责
（一）、医院感染管理委员会的职责
1、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。
（二）、医院感染管理科工作职责

1、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。
2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理范》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。
3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。
4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。
5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导及监测。
7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重耐药菌监测、控制、反馈。

8、对消毒器械、一次性使用卫生用品的相关证件进行审
核。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病的院内感染。
10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。
11、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态。
12、做好医院感染委员会交办的其他工作。
（三）、临床科室医院感染管理小组职责
一、医院感染管理工作实行责任制管理。科主任为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。
二、按照《医院感染管理办法》要求，根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参加医院组织的全员知识培训。
三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。每季度将持续整改意见反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。
四、做好医院感染病例的登记上报工作，发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送医院感染管

理科，发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时性报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止医院感染暴发。
五、指导和监督本科室传染病管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内感染。
六、对疑似或确认医院感染的病例，监督进行病原检查和药敏试验。
七、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督险查本科室抗感染药物使用情况。
八、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及医务人员手卫生制度。负责本科室医疗废物的管理工作。
九、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管理。
十、参加医院组织的有关感染管理监测的课题及各项专项调查等活动，负责完成其他医院感染管理的相关工作
（四）、医务科在医院感染管理工作中的职责
一、按照《医院感染管理办法》要求提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、监督、指导医师和医技人员严格执行：无菌技术操

作规程；医院隔离技术规范；医务人员手卫生规范；抗感染药物合理应用及医院感染暴发报告及处置管理规范；一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度、措施、规范。组织对医院感染疑难病例的会诊和讨论。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及报告流程，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
五、建立多学科协作机制，对医院多重耐药菌监测分析报告、预警报告进行处理，指导临床抗茵药物的合理应用，预防和控制多重耐药菌造成的院内传播流行。
（五）、护理部在医院感染管理工作中的职责
一、提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、监督、指导护理人员严格执行：无菌技术操作、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医院感染暴发报告及处置规范、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

五、对消毒供应中心、各临床科室、洗衣房等相关科室进行监督管理，且符合医院感染管理要求。
（六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责
后勤管理科是负责医院后勤保障工作的职能部门，具体职能是基建、设备维修、资产管理、生活服务和绿化环保。具体负责的工作如下：
1. 负责动力、设备、基建、维修的运转和使用，使其经常处于最佳状态；负责每日巡视制度，及时的解决一线水、电、暖、设备出现的问题，保证医疗工作正常运转。
2. 完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标准；负责本科职工的调配、技术培训和考核工作；检查监督各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到位的制度。
3. 加强医院资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高设备的使用率和完好率。
4. 配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等抄表审核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。
5. 全面掌握医院的地产情况，按照医院的规划做好基建项目的立项、论证、审报等有关工作，并组织和参加院内基建项目的招投标和实施工作。
6. 负责全院安全保卫工作，确保医院人、财、物安全，维护医院正常医疗秩序

7. 搞好与社会各相关部门及周边单位的关系。
8. 加强医院的环境卫生管理，搞好绿化、美化，做好环保、排污、修缮管理工作；配合感染科做好医疗垃圾的处理工作。
9. 负责物业、配电室、氧气房、空压机房、机修室、中央空调、电梯、锅炉房、食堂和洗衣房等的管理工作。
10. 完成院领导安排的其它工作和任务
（七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、向药事管理委员会和医院感染管理委员会提供抗菌素药物应用的总结报告和趋势。及时向药事管理委员会、感染管理委员会、医务科等提交多重耐药菌预警报告。
三、及时为临床提供抗感染药物信息，指导临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。
四、在获取、储存和分配药物制剂的过程中避免病原菌污染。
五、获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性。
六、购置和提供符合国家标准的消毒剂、灭菌剂及其它抗感染制剂的应用信息。
七、负责医院医疗废物暂存处的管理。
八、检验科在医院感染管理工作中的职责

一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、负责耐药菌株监测，配合医院感染管理科对监测结果进行分析并向全院发布。
四、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。
五、认真执行国家生物安全管理相关法律法规，保障生物安全。
九、消毒供应室人员职责
1、在业务所长和科主任的领导下，负责医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。
2、认真所内各项规章制度和消毒供应室的技术操作规程，严防过失事故。
3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常
监测器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报处理。
4、勤俭节约，做好器材的修旧利废工作。
5、检查所内供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进
工作。
6、认真做好领导分工的其他各项工作。

十、医院感染监控医师职责
一、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科院感病例会诊，建议经管医师对患者作有关病原学检查及药敏试验。
三、积极配合院感科专‘职人员工作，反馈和上报有关信息。
四、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感管理规章制度，接受本科人员的技术咨询。
五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。
六、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。
十一、医院感染监控护士职责
一、积极协助院感专职人员开展各项工作，协调专职人员与医、护、患三者之间关系。
二、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
三、负责协助院感微生物监测标本的采集，把好质量关，不弄虚作假。
四、负责监督管理和实施消毒隔离工作。
五、配合院感监控医师工作，共同做好院感病例的发现、报告，并负责按时向院感科报送院感病例登记表。

六、配合院感专职人员进行有关宣传教育工作，接受科内人员咨询。
七、保管和整理好本科有关院感资料，并负责保密。
十二、临床医师职责
一、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程（如洗手、标准预防、隔离等）。
三、掌握《医院感染诊断标准》，按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。
四、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行报告和处置。
五、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的医院工作人员感染。
六、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。
七、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。
八、严格执行抗微生物药物合理应用的相关规定。按照

医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制医院感染暴发流行。
九、积极参加医院感染相关知识培训。
十、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十三、临床护士职责
一、认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、在护理病人的工作中严格执行各项医院感染控制措施，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并在工作期间做到操作方法正确。
三、保持诊疗环境的卫生，使之符合相关要求和标准。
四、按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。
五、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理规范，包括洗手、标准预防、隔离等。
六、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测、控制等。
七、在护理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立

即报告管床医生。
八、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。
九、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品。
十、定期参加医院感染相关知识培训。
十一、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十四、医院感染管理科科主任工作职责
1、在院长、分管院长及医务科的领导下，负责本科的医院感染业务、行政管理及业务教学培训工作。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、，《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》等行业标准及相关法律法规，组织制定全院医院感染各项规章制度及计划，经院感委批准后组织实施，并监督检查，持续改进。
3、贯彻执行医院布置的各项工作任务。制定本科工作规划、计划和工作制度，并组织实施，按期总结汇报。
4、领导本科人员做好全院的医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测、多重耐药菌监测及医院感染控制工作；做好全院各级各类人员的医院感染知识及技能培训工作，接受各科室有关医院感染方面的咨询。

5、定期组织医院感染管理质量检查、总结、汇报、反馈、及持续改进工作，向医院感染管理委员会汇报医院感染控制情况，对存在的问题进行分析，查找原因，提出合理化建议和改进措施。
6、协助相关科室做好医疗质量管理、抗菌药物合理应用、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理及医疗废物处置工作。
7、领导并组织本科人员的专业技术学习、训练和考核。
8、组织本科人员的政治思想及职业道德学习，督促本科人员认真执行各项法律法规和规章制度。
9、承办医院交办的其他工作。
十五、医院感染管理科医师职责
1、具备临床医学和预防医学的相关学历并取得执业医师资格。熟悉临床专业诊疗环节及感染性疾病的诊断、治疗，有一定的管理协调能力及工作能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》《医院感染诊断标准》等行业标准及相关法律法规，做好医院感院病例监监测及目标性监测，正确判断医院感染暴发流行情况，设计和组织流行病学调查，制定初步控制措施，防止医院感染暴发恶性事件的发生，保证院内感染监控工作具有科学性和实用性。
3、参与制订医院感染预防控制制度、措施、及流程，并

组织实施与评价。
4、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，参与组织多重耐药菌监测与控制，反馈栩关信息，提出抗感染药物使用的管理措施。
5、参加感染病人的临床会诊，必要时作感染超前监测。完成全院各科室医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌措施质量控制技能。
6、根据工作需要设计各种表格，对监测资料进行汇总分析；为医院感染管理委员会会议做准备工作；定期向全院公布医院感染病例监测结果及控制效果。
7、参与对全院各级各类工作人员进行医院感染知识的宣传、培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
8、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
9、参与完成医院感染管理质量检查、总结、评价及反馈工作。完成医院和科内交办的其他工作任务。
10、各级医师应履行相应职称的有关职责。
十六、医院感染管理科护士职责
l、具备相应学历并取得相应技术职称及执业资格。有一定的临床护理经验和相关知识，并具备一定的管理协调能力。

2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》等行业标准及相关法律法规。
3、掌握医院感染诊断标准，协助医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。参与制订医院感染预防控制制度、措施及流程，并组织实施与评价。
4、熟悉和掌握医院消毒隔离技术理论和方法，协助临床科室建立消毒、隔离制度，并负责检查、监督和评价执行情况，提出合理的改进措施。
5、了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌措施质量控制技能，向相关科室反馈消毒灭菌监控信息。
6、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
7、当出现医院感染暴发流行时，参与流行病学调查及控制措施的制定与实施。
8、参与完成医院感染管理质量检查及多重耐药菌监测与控制。
9、参与对医院相关工作人员进行医院感染知识和控制技术的培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
10、完成医院和科内交办的其他工作任务。
11、履行相应职称的有关职责。

十七、医院感染管理科检验师职责
1、具备医学检验相关学历并取得执业资格。具有临床检
验理论与操作能力及预防医学相关知识，有一定的管理协调能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》、《医务人员手卫生规范》等行业标准及相关法律法规。
3、负责医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测，对各种标本的微生物学检验和化学分析，掌握院内常见病原菌对抗菌素的敏感程度，对检验结果进行总结、分析、评价，向医院反馈相关信息，并协助科室对存在问题查找原因，提出抗感染药物使用的改进措施。
4、负责医院感染流行病学调查中微生物标本的采集与检验，为感染控制提供可靠依据。
5、协助和参与科室各种目标监测及科研项目工作，完成有关标本的检验。定期总结医院环境、临床标本中细菌分布的种类、特点及药物敏感情况，并向临床发布。
6、参与医院相关工作人员的医院感染知识培训；接受有关医院感染方面的咨询。参与完成医院感染管理质量检查。
7、协助做好医务人员的职业防护工作。
8、完成医院和科内交办的其他任务，履行相应职称的有关职责。