15天内同病种同医院重复住院审批表.docx

十五天内同病种同医院重复住院审批表
定点医疗机构名称

姓名
性别

年龄
上次出院时间

本次入院时间

上次诊断

本次诊断

与上次住院时间间隔时间

15天内重复住院原因：
医师签字： 日期：
医保科意见：
签名：
年 月 日
医保中心意见：
签名：
年 月 日