临床、医技科室基础质量考核标准.docx

临床“危急值”报齿管理制度
临床医技科室基础质量考核标准
（一）三基三严培训质量及科教工作考核标准
负责考核部门：医教处
被考核科室:

考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
三基
严
培训
考核
1.有切实可行的培训
计划、有培训考核小
组，实施信息反馈记
录。
查看培训人员
组织、计划、
职责、成绩等
原始资料。
1分
无组织扣0. 5分，职
责不明扣0. 5分，无
计划扣0. 5分，无记
录和原始资料扣0. 5
分。

2.培训覆盖率＞90%、
三基考核合格率＞
90%,有考核管理制度
及考评奖惩办法，每
月至少组织一次培训
考核。
查看科室每次
培训及考核奖
惩的原始记
录。
1分
培训考核少一次扣
0. 7分，每次培训覆盖
率＜90%扣0. 5分，每
次三基考核合格率＜
90%扣0. 5分,无考评
奖惩记录者扣0. 5分.

3.科室培训及考核内
容：基本理论、基本
知识、基本技能、相
关卫生法规（参见XX
省二甲复审基础质量
考核标准4-5页）。

临
床
教
学继
续教
育
1.有见习、实习、进
修教学计划；有专人
负责每批见习、实习
学生以及进修生的带
教管理任务。
查看带教计划
及见习轮转医
生、实习生、
进修人员登记
本。
1分
无计划、无专人带教
扣0. 5分；无授课、
评估，擅自接收进修
实习人员，不按规定
时间轮转一次扣0. 5
分。

2.积极组织本科室人
员参加全院性学习讲
座及继续医学教育。
查看医教部签
名登记本及刷
卡记录，各种
培训考核记录
等。
1分
每个专题的参加率大
于本科人员的90%,三
基考核合格率大于
90%,不达标者各扣
0. 5分。

1
临床“危急值”报齿管理制度
考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
医疗安全管理
1.医疗纠纷管理：有
医疗安全防范及处理
措施；发现纠纷或苗
头，科室按规定及时正
确处置、报告、记录。
医疗缺陷、差错、事故
有登记、有整改措施。
查看科室记录，
是否进行初步
了解、沟通、协
调及处理意见。
查看医教部记
录，是否及时上
报协同解决。
1分
无措施扣0. 5分.无初
步处理及上报记录每
例扣0. 5分，患者投诉
一例扣0.25分，凡经
医学会鉴定为事故者
扣9分、未经鉴定但医
院进行经济补偿者每
例扣4分（本季度未扣
除者顺延至下季度扣
除）。无缺陷、差错、
事故、整改措施扣0. 5
分。

2.急、危重以及特殊
病人管理：科主任及
一、二线值班医生熟悉
本科重危、特殊患者病
情；床头交接班;按规
定下病危通知亲自查
房指导诊治;及时组织
会诊；有无抢救方案；
抢救设施是否完备抢
救记录及时规范。
查看医教部平
时调查表原始
记录。
1分
发现一处不达标者扣
0. 5分

3.重大手术的围手术
期管理：术前诊断、手
术指征、术前讨论、术
前谈话、术中处理、术
后观察处理符合诊疗
规范。
查看病历及手
术记录
1分
发现一处不规范者扣
0. 5分

依法行医管
1.人员资质管理:未获
得执业资质证的人员
不得独立值班，应有老
师带教，书写的医疗文
件须双签字（二甲评审
查排班表、值班
记录及病历、处
方、申请单、报
告单等各种医
疗文书。
1分
未指定带教老师的扣
1分，发现一份医疗文
件未双签字者扣0. 5
分。

2
临床“危急值”报齿管理制度
理
手册120页）。

2.手术分级管理:科室
应有各级医师手术权
限登记，医师本人必须
明确自己手术权限，手
术审批权限、程序符合
要求.
查科室手术权
限登记表提问
临床医师查手
术通知单查医
教部重大或四
类手术审批报
告单。
1分
无医师手术权限登记
的扣0.5分，发现一位
医生对自己手术权限
不明确者扣0.5分，四
类、特殊及重大手术未
按规定程序审批每例
扣0.5分。

考核内容
考核办法
分值
扣分标准
扣分
依法行医管理
3.医师外出会诊管理:
外出会诊、手术等应先
到医教处开具出诊派
遣函方可外出。
查看医教处外
出会诊登记。
1分
不按规定外出会诊手
术发现一例扣1分。

4.新技术、新业务管
理：开展新技术、新业
务要向医院报告、审
批，科室应做好评估、
登记工作（二甲评审手
册132页）。
查看新技术、新
业务报告审批
资料，查看科室
新技术登记本。
1分
未经医院批准擅自开
展新技术业务的发现
一例扣0.5分，不认真
进行评估登记者每例
扣0. 5分。

备注:
① 医教处在绩效考核中总分值为分，所列项目如不达标扣分将实行倒扣制，
不局限每项所列1分分值，按细项扣分标准直到分扣完为止。
② 凡经医学会鉴定为医疗事故者，实行一票否决扣分（本季度未扣除者顺延
至下季度扣除）。
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（二）处方书写质量检查考核标准
4
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项目
要求
考核标准
一般
项目
患者姓名、年龄（婴、幼儿应写明岁、月、
天）、性别、科别、住院号、床号、日期、临
床诊断、医师签名等填写齐全。
缺一项为不合格处方
正文
内容
书写
1.字迹清楚，不得涂改。
不符合要求者为不合格处方。
2.处方内容不得涂改，确需修改的，医师应
重新签名，并注明修改时间。
不符合要求者为不合格处方。
3.药品名称按规范名称书写，医师不得自行
编制药品缩写名或用代号。
不符合要求者为不合格处方。
4.药品剂量和数量用阿拉伯数字表示，剂量
使用法定计量单位。
不符合要求者为不合格处方。
5.药品用法、用量要规范书写，并按规定常
规用量使用，超剂量使用应注明原因并再次
签字。
不符合要求者为不合格处方。
6.药品配伍合理、无禁忌。
不符合要求者为不合格处方。
7.用药与诊断相符合，需做皮试，要标明结
果。
不符合要求者为不合格处方。
处方
用药
量符
合规
定
一般病人处方7天量。慢性病人处方超过7
天量的要注明原因。急诊处方不超过3日量。
（确实因为药品包装超出者特殊对待）
不符合要求者为不合格处方。
每张处方不得超过5种药品。
不符合要求者为不合格处方。
签名
1.无处方权的医师书写的处方必须有上级医
师签字。签名必须清晰可辨认。
不符合要求者为不合格处方。
2.药师按照规定调剂处方，在完成调剂后应
当在处方上签名或者加盖专用签章。
不符合要求者为不合格处方。
注：以上标准不包括麻醉、精神类处方。
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临床“危急值”报齿管理制度
项目
分值
扣分标准
门诊病历
5分
缺者扣5分。
（三）现症病历检查评分标准
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临床“危急值”报齿管理制度
入院记录
35分
一般项目：3分缺者扣1分/项不具体扣0.5分。主诉：
5分不确切扣2分，字数超过20个字扣1分。现病史：
10分，缺某项扣某项的分，某项叙述不全扣1分。既往
史：2分，缺项不全扣1分。家族史：1分，缺项扣1
分，记录不全扣0.5分。查体：8分，未按顺序写扣2
分，漏掉阳性体征或将阳性体征误为阴性体征扣3分，
查体与病史矛盾、脱节扣2分。辅助检查：1分，未抄
写扣1分。诊断：3分，某项不妥扣1分。
病程记录
25分
首程：10分，缺诊断依据、诊断计划、鉴别诊断扣5
分/项未按时完成扣5分，某项不妥扣2分。病程：15
分，不及时扣5分，操作无记录扣3分/次，某项不妥
扣2分。
三级医师查房
10分
无上级医师查房扣10分，无上级医师职称扣2分，记
录不具体扣2分，上级医师未签字扣2分/处。
医嘱书写
5分
涂改扣5分，不规范扣1分/处。
知情告知
10分
缺告知扣10分，无医师或病人（家属）签字扣5分，
无委托书扣5分，某项不妥扣2分。
其他记录
5分
某项不妥扣2分，栏眉缺扣1分，病历排列混乱扣1分。
整洁性
5分
书写潦草扣3分，涂改扣1分/处。
注：1.评级标准:》95分为优秀；90-95分为甲级；80-90分为乙级；＜80分为
丙级。
注：2.对单项重大缺陷按《XXX医院关于医疗文件书写的管理规定》进行处罚。
注：3.最小的扣分单位为0.5分。
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