医师执业变更执业多机构备案申请审核表新.docx

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:

填表时间:
年 月曰

国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1. 本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增长执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更重要执业机构、多机构备案等事项时使用。
2. —律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清楚。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、腔或者公共卫生。
6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1. 申请人情况
!：
[
1
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1
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1
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1
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1
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1
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1

姓 名
性别
民 族

出生日期
年月日
专业技术职
务任职资格

身份证号

所学系、专业

学历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种因素受过何种处罚或处分

其他要说明的问题

个
人
工
作
经
时间
单位
技术职务
证明人

历

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2. 医师执业注册（供初次注册、重新注册、区域内变更重要执业机构、跨省级
行政区划增长执业机构注册者填写）
申请执业级别

申请执业类别

申请执业范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见
申请人签字：年 月 日
拟执业机构意见
意见：
负责人：
印章
年 月 日

与拟执业机构聘用（劳动）
协议附本

卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：
执业类别：
执业范围：负责人：
执业地点：
印章
年 月 日

3. 医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变
更重要执业机构注册者填写）
拟变更注册事项：
申请变更注册理由：
申请人签字：年 月 日
原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构名称

机构登记号

单位电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构名称

机构登记号

单位电话

邮政编码

地址

意见：
拟执业机构

意见

负责人：

印章

年 月 日

执业级别：意见：

执业类别：

执业范围：负责人：
拟执业所在卫

生计生行政部
执业地点：
门意见

印章

年月日

4. 多机构备案
拟执业机构名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间

拟执业机构意见
意见：
负责人：印章
年
月
日
拟备案机构所
在卫生计生行
政部门意见

印章
年
月
日

5. 备注