ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,美国胸科协会抗栓治疗指南简介,提纲,第七届,ACCP,指南制定背景,动脉系统血栓的预防和治疗,静脉系统血栓的预防和治疗,新型抗凝药,血栓预防循证指南的制定历程,NIH Consensus Development Conference(1986),Thromboembolic,Risk Factors Group(1992,1998),European Consensus Statement(1992),WHO Task Force on Pulmonary Embolism(1992),Scottish National Guideline(1995,2002),International Consensus Statement(1997),American College of Chest Physicians Consensus,(1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004),N=15,使患者获得最大限度的安全保障,让健康保障更安全:,A Critical Analysis of Patient Safety Practices,Shojania,(2001)-www.,ahrq,.,gov,/clinic/,ptsafety,/,使患者获得更显著的临床获益，并降低费用,血栓预防,个体预防,个体血栓栓塞危险性评估,根据危险性制定血栓预防方案,分组预防,依据患者特点分入不同组别,对各组患者进行血栓预防,血栓预防方法,血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同,预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用,),个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定,无法证实哪些患者无需进行血栓预防,障碍：患者依从性不足,强烈推荐进行分组血栓预防,血栓预防的个体化,Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,Chest 2004;126:338S-400S,W.Geerts,chair,G.Pineo,J.Heit,D.Bergqvist,M.Lassen,C.Colwell,J.Ray,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,国际前瞻性,对23个章节进行的最新的，综合性的回顾,最终修订版,对每一章节的回顾都进行了合理的延展,来自12 个国家的 70 位专家共撰写了,82,篇综述,大量的编者评论,其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念,对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断,例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,新增建议,新增230项分级建议,首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议,提出了许多新型抗凝药物,推荐级别的制定：,临床获益/危险性是否清楚,?,是:级别 1 (“推荐”),否:级别,2 (“,建议”),支持证据的方法学力度,强力度:级别,A,中等力度:级别,B,弱力度:级别,C,设计力度较弱，,但可以得出强有力的结果：级别,C+,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,支持证据的方法学力度：,强力度证据:级别,A,没有严重局限性的随机化研究,中等力度证据:级别,B,存在严重局限性的随机化研究,结果不一致,方法学有缺陷,弱力度证据:级别,C,观察性研究,设计力度较弱，,但可以得出强有力的结果,:,级别,C+,Powerful generalization,or effect very large,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,咸宁万佳贝妇产医院好不好：于不用肝素(,Grade 1A),根据体重调整,UFH,剂量，,aPTT,维持在50,s-75s(Grade 1C+),NSTE ACS,治疗建议,LMWH,急性期,LMWHs,优于,UFH(Grade 1B),LMWHs,治疗不需常规监测(,Grade 1C),已用,LMWHs，PCI,中继续应用,LMWHs(Grade 2C),应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂者，,LMWH,安全性,优于,UFH(Grade 2B),NSTE ACS,治疗建议,NSTE ACS,中,LWMH,疗程的评价,NSTE ACS,患者应早期介入治疗,如果冠脉干预延迟，可考虑延长,LMWH,治疗作为血运重建的,“桥梁”,PCI,抗栓治疗,PCI,后，阿司匹林+氯吡格雷（75,mg/d）,至少 9-12个月（,Grade 1A）,血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变,裸金属支架后应用氯吡格雷至少,2周,(,Grade 1A),雷帕霉素涂层支架后应用,2-3月,（,Grade 1C+）,紫杉醇涂层支架后,6个月,（,Grade 1C）,抗血小板治疗疗程：,普通肝素,UFH 5070IU/kg，,靶,ACT,值200,S,（,1,C）,UFH ACT,值250300,S,(1,C),按体重调节,UFH 60100IU/kg,（,2,C）,PCI,后常规静脉肝素,（证据1,A）,PCI,抗栓治疗,GPIIb/IIIa,抑制剂,UA/NSTEMI,病人,LMWH,治疗,距最后一次,注射,12 h,传统抗凝治疗,UFH,（证据2,C）,年龄75岁：华法林(,INR,2.0-3.0）,证据级别：1,A,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,危险因素,卒中病史,TIA,或栓塞病史,年龄75岁,中度或重度左室,功能受损和/或,充血性心力衰竭,高血压病史,糖尿病,有危险因素,华法林（,INR,2.0-3.0）,证据级别：1,A,无危险因素,年龄6575岁：,阿司匹林(325,mg/d),或华法林(,INR,2.0-3.0）,证据级别：1,A,年龄48小时，,口服华法林，,INR2.5（,范围2.03.0）（证据级别：2,C）,恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2,C）,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,紧急复律,心房颤动复律,择期复律,UFH IV,（2,C）,持续48小时*,持续48小时或持续时间未知,华法林3周（1,C+）,UFH IV,或华法林至少5天,不抗凝,（2,C）,UFH IV,或,LMWH,（2,C）,华法林至少4周（2,C）,药物/电复律,UFH IV:,目标,PTT60s,范围5070,s；VKA,：如华法林（目标,INR2.5；,范围2.03.0）,无,有,抗凝,TEE,血栓,肝素诱导的血小板减少症,Heparin-induced thrombocytopenia,Myth or reality?,UFH,或,LMWH,的,HIT,的发生率,UFH,的,HIT,发生率为,13%,因不同人群而不同,(CVS,和矫形外科手术高于内科患者,),LMWH,出现,HIT,抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于,UFH,临床诊断困难,Pay more attention!,静脉血栓栓塞性疾病,预防和治疗建议,与2001版指南的不同：,74,项建议,18 个表格,794 篇参考文献,放弃了汇总表格,新增部分:血管外科,通过腹腔镜进行的手术,膝关节成形术,长途旅行,最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,静脉血栓预防,较2001年抗凝理论的进展：,新的研究:数量众多,新的抗凝药物:,fondaparinux,melagatran,/,ximelagatran,不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素,danaparoid,重组水蛭素,低分子右旋糖酐,强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素,K,拮抗剂,第七届,ACCP,血栓栓塞预防指南,静脉血栓预防,VTE:,第3位最常见的血管疾病,“,实际上等于卒中的发生率,3,单纯,DVT,PE,伴有或不伴,DVT,年发生率,高达,69/100,000,3,高达,145/100,000,1,2,1.,Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.,3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.,VTE:,经常得不到及时诊断,所有致死性,PE,病例在死亡前得到诊断的不足一半,1,约80%,DVT,病例无临床表现,2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,2.Lethen H,et al.,American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性,PE,Goldhaber SZ,et al.Lancet 1999;,353,:13861389.,急性,PE,后的累积病死率,(%)*,(,不包括在尸检时首次发现的,PE,),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,4,0,2,6,8,10,12,14,16,距离诊断的时间,(,天,),VTE:,威胁生命的疾病,明确诊断的,PE,的病死率:3个月17%,75%,PE,死亡发生于首次住院期间,THR,术后,VTE,发生率,未进行,血栓预防,DVT 50%,近端,DVT 20%,致死性,PE,0.5%,有症状,VTE 2-5%*,致死性,PE,几乎没有,*,Commonest cause of re-admission,已进行,血栓预防,VTE,的干预策略,识别高危患者,预防性抗凝,机械性预防主要用于,高出血危险的患者（证据级别：1,C）,抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2,A）,为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度,（,证据级别：,1C+）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,不建议,单独使用阿司匹林用于任何患 者群体,VTE,的预防（证据级别：1,A）,静脉血栓栓塞的预防,一般建议,骨科大手术,致死性,PE,有症状,VTE,近端,DVT,腓静脉,DVT,未进行预防治疗的血栓危险性,患者群：,内科：无活动障碍,住院时间短,外科：手术时间 LMWH OVKA,临床：,LMWH OVKA,可供选择的抗凝药物：,LMWH,fondaparinux,OVKA(INR 2-3),治疗开始：术后(若,HFS,延迟进行，术前即开始预防,),抗凝时间：10 天(2-4 周),高危患者,建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1,A,参照相关外科手术部分的建议),由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1,A,参照相关内科患者处理的相关建议),对于长期置入中心静脉导管（,CVCs,）,的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2,B）.,特别建议不使用,LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1,B),癌症患者的血栓预防,下列患者建议采取预防措施：,住院的急性重症患者,有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病,卧床,一种或多种危险因素（癌症既往,VTE,病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）,建议预防性应用：,低剂量,UHF（,证据级别：1,A）,LMWH（,证据级别：1,A）,内科患者的血栓预防,长途旅行血栓栓塞预防,飞行超过时间6小时，无论有无,VTE,危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩,有,VTE,危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂,LMWH,或,fondaparinux,不建议应用阿司匹林作为旅行相关,VTE,的预防,新增建议,与2001版指南的不同,：,VTE,已成为一个疾病的概念,LMWH,的地位益发重要,对,VKA,抗凝疗程的认识更加清晰,强烈的负面评价：,溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物,静脉血栓栓塞治疗,高度怀疑,DVT,患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1,C）,急性,DVT,患者，门诊患者如果可能，皮下注射,LMWH,每日1次或2次优于,UFH；,住院患者如需要也可采取相同措施,治疗首日采用华法林联合,LMWH,或,UFH，,当,INR,稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1,A）,静脉血栓栓塞治疗,应用,LMWH,治疗的急性,DVT,患者，不推荐常规监测抗,Xa,因子水平（证据级别：1,A）,严重肾功能衰竭患者，静脉,UFH,优于,LMWH（,证据级别：2,C）,DVT,患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1,A）,对于大多数,DVT,患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1,A）,静脉血栓栓塞治疗,存在暂时可逆危险因素的首发,DVT,，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1,A）,首次发生的特发,DVT,，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1,A）,首次发生特发性,DVT，,可考虑无限期抗凝（证据级别：2,A）,静脉血栓栓塞治疗,调整华法林剂量使,INR,维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1,A）,不推荐高强度华法林抗凝（,INR,3.14.0）,不推荐,INR,低于2.03.0的低强度华法林治疗(,INR，1.51.9)（,证据级别：1,C）,接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1,C）,静脉血栓栓塞治疗,DVT,患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1,B）,DVT,发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040,mmHg,（,证据级别：1,A）,静脉血栓栓塞治疗,对于大多数,DVT,合并癌症的患者，建议使用,LMWH,治疗至少36个月（1,A),在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的,LMWH,是达肝素，先以200,IU/kg,体重，每天一次，治疗一个月，随后减至150,IU/kg,或,Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌症患者血栓栓塞的治疗,肾功能正常,急性肺栓塞治疗,SC LMWH/IV UFH,（1,A）；,至少5天（1,C）,联合华发林,，INR2.0,并且稳定，中断肝素治疗（1,A）,严重肾功能衰竭,LMWH,优于,UFH（,2,C）,IV UFH，,持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7,IU/,mL,抗,Xa,因子水平（采用,amidolytic,分析）调整剂量，使,aPTT,达到和维持适当的延长（证据级别：1,C+）。,需要大剂量,UFH,而不能达到治疗范围,aPTT,的患者，推荐测定抗,Xa,因子水平以指导治疗（证据级别：1,B）。,证实为非大块肺栓塞,高度怀疑,诊断性检查,同时抗凝治疗,（1,C）,UFH,优于,LMWH（,2,C）,全身和局部溶栓,大多数,PE,患者，,不要使用,全身溶栓治疗,（证据级别：1,A）,对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗,(证据级别：2,B),建议,不要使用,经导管局部溶栓治疗,（证据级别：1,C）,接受溶栓药物的,PE,患者，短期使用静滴溶栓,优于,长时间静滴（证据级别：2,C）,急性肺栓塞治疗,导管抽吸或粉碎术,大多数,PE,患者，,不推荐,（证据级别：1,C）。,适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2,C）。,肺动脉血栓切除术,大多数,PE,患者，,不推荐,(证据级别：1,C)。,适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2,C）。,腔静脉阻断-腔静脉滤器,适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2,C）。,急性肺栓塞治疗,肺栓塞长期治疗策略,可逆性,PE,首发,首次特发性,PE,癌症患者,PE,抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向,PE,复发,抗凝血酶缺乏、蛋白,C,或蛋白,S,缺陷因子,V Leiden,和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子,VIII,水平高,3个月 6个月 12个月 长期,*,可能需要长期治疗,3个月,612个月,长期*,36个月,12个月,长期*,长期*,612个月,LMWH,长期治疗,PE,对于,PE,合并癌症患者，推荐,LMWH,抗凝3到6个月（证据级别：1,A）,注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的,LMWH,是达肝素，先以200,IUkg,体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150,IU/kg,或,Tinzaparin 175IU/kg，,每天一次,皮下注射。,癌症患者的急性肺栓塞治疗,新抗凝药,Xa,纤维蛋白原,IIa,Fondaparinux Idraparinux,Razaxaban,BAY-597939,YM-150,凝血瀑布,启动,形成,凝血酶激活,TF/VIIa,VIIIa,IXa,IX,X,Va,II,TFPINAPc2,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119,:,95S.,Ximelagatran,Dabigatran,纤维蛋白,FIRST STEP,肝素与安慰剂对照的比较,SECOND STEP,LMWH,预防血栓栓塞性疾病,LMWH,治疗血栓栓塞性疾病,THIRD STEP,新型抗栓制剂,-,口服,/,皮下给药,-,无需监测,-,疗效/安全性更加优化,-,非动物源性,-,无实验室检测误差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治疗的发展,LMWH在抗凝的各个领域,全面取代或替代UFH!,抗凝的易化!,FIRST STEP,肝素与安慰剂对照的比较,SECOND STEP,LMWH,预防血栓栓塞性疾病,LMWH,治疗血栓栓塞性疾病,THIRD STEP,新型抗栓制剂,-,口服,/,皮下给药,-,无需监测,-,疗效/安全性更加优化,-,非动物源性,-,无实验室检测误差,抗凝治疗的发展,谢谢,