先天性肌性斜颈临床路径表单.docx

先天性肌性斜颈临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10： Q68.1 ）
行胸锁乳突肌切断松解术（ICD-9-CM-3： 83.19）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：5〜7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
（手术日）
主 要 诊 疗 工 作
□ 询问病史以及体格检查
上级医师查房
初步诊断和治疗方案
□ 住院医师完成住院志、首 次病程、上级医师查房等 病例书写
完善术前检查
□ 上级医师查房，术前评估
决定手术方案
完成上级医师查房录等
□ 向患儿家长交代围术期注 意事项并签署相关医疗文 书
□ 麻醉医师看患儿并签署麻 醉同意书等
完成各项术前准备
手术
□ 向患儿家长交代手术 过
程情况以及术后注意 事项
□ 完成手术记录
上级医师查房
观察患儿一般状态，手 术切是否有渗血等
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
血、尿、便常规
凝血功能
□ 血生化
感染性疾病筛查
颈椎正侧位片
□ 心电图
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
□ 手术医嘱，清洁皮肤等
术晨补液
术前预防性抗菌药物
术前麻醉科用药
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普通饮食
全身麻醉下行胸锁乳
突肌切断松解术
临时医嘱：
静脉补液
主要
护理
工作
入院宣教，介绍医护人员、
病房环境、设施和设备
入院护理评估
执行术前检查
等待检查结果
家长沟通
做好术前准备
提醒家长患儿术前禁食、
禁水
做好家长术前的心理护理
监护患儿生命体征及
观察伤情况
术后护理
术后补液
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天 （术后第1天）
住院第5天 （术后第2天）
住院第6〜7天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
完成病程记录
观察患儿术后一般情况
切情况
必要时术后应用支具固 定
上级医师查房
完成常规记录
依据情况进行选择性换
药
上级医师查房，进行手术
□ 以及伤评估，确定有无 手术并发症和伤愈合 不良的情况，明确是否出 院
完成住院志、病案首页、 出院小结等
□ 向家长交代复诊时间
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
镇痛等对症治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
临时医嘱：
□ 复查血常规
镇痛等对症治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普通饮食
出院医嘱：
根据伤愈合情况，预
约
换药拆线的时间
□ 随诊
主要
护理
工作
监护患儿生命体征及呼
吸
情况
术后护理
支具护理
注意患儿一般情况
术后护理
支具护理
指导家长办理出院手续
出院宣教
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名