二级综合医院医院评审护理院感组责任条款目录.docx

核心
条款
二级综合医院医院评审护理院感组责任条款目录
1

1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
2

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
3

2.4.5. 1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
4

3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
5
1
3.1.2. 1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
6

3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
7

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
8

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
9

3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
10

3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
11
2
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
12

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
13
3
3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
14

3.6.1. 1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
15
4
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
条款
序号
1

3.7.1. 1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
17

3.7.2. 1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
18

3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
19

3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。
20

3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
21

3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
22

4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
23

4.5.7.1新生儿病室符合规范。
24

4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。
25

4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。
26

4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
27

4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。
28

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
29
5
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
30

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
31

4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
32

4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
33

4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
2

344.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
35

4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
36

4.6.8. 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。加的内容
37

4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
38
6
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
39

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
40
7
4.8.4. 1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行（★）
41

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
42

4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
43

4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。
44

4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
45

4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
46

4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
47

4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
48

4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
49

4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
50

4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
3

514.11.1.2住院患者康复治疗。
52

4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。
53

4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
54

4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。
55

4.11.3. 1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
56

4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
57

4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
58

4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。
59

4.13.4.1为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务。
60

4.13.4.2有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。
61

4.13.4.3预防和处理其他科精神问题的能力与质量。
62

4.13.4.4为非精神科的躯体疾病患者提供精神科联络会诊服务。
63

4.13.5.1为精神病患者提供出院康复指导与随访。
64

4.13.6.1有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。
65

4.13.6.2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。
66

4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
67

4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
68

4.16.3. 1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

694.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
70

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
71

4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
72

具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
73

4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
74

4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
75

4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
76

4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
77

4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。
78
8
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
79
9
4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）
80

4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
81

4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
82
10
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
83

4.18.6. 1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
84

4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
85

4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
86

4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
87

4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
5

884.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
89

4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
90

4.19.3. 1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
91
11
4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★)
92

4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。
93

4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。
94

4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
95

4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
96

4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。
97

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
98

4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
99

4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。
1

4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
101

4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
102

4.19.7.3医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
103

4.19.8. 1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-29)开展监测工作并记录。
104

4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

1054.20.1.1血液透析室设置符合规范。
106

4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
107

4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。
108

4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）
109

4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。
110

4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。
111

4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。
112

4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
113

4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。
114

4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
115

4.20.3.3医疗废物管理符合有关规定。
116

4.20.4.1血液透析机符合国家要求。
117

4.20.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。
118

4.20.4.3各种透析器材管理符合要求。
119

4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
120

4.20.5.2透析液配制符合要求。
121

4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。
122

4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。
7

1234.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
124
4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。
125
4.22.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
126
4.22.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。
127
4.22.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。
128
4.22.3.2开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）
129
4.22.3.3开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）
130
4.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
131
4.22.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-26《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）
132
4.22.5.2有明确的事故应急预案。（可选）
133
4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）
134
4.22.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。
135
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
136
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
137
5.1.2. 1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
138
5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
139
5.1.3. 1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1405.1.4. 1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
141
5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
142
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
143
5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
144
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
145
5.2.1. 1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
146
5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。
147
5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）
148
5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
149
5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
150
5.2.2. 1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。
151
5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
152
5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
153
5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。
154
5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
155
5.2.5.1有护士在职培训和考评。
156
5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
157
5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
9
158
5.3.2. 1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
159
12
5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）
160

5.3.4. 1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
161

5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
162

5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
163

5.3.6. 1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
164

5.3.7. 1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
165

5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
166

5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
167

5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
168

5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
169

5.3.13.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
170

5.4.1. 1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
171

5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
172

5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
173

5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
174

5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
175

5.5.1. 1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
10
5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
177

5.5.1.3手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
178

5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与
控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
179

5.5.2. 1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
180

5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
181

5.5.2.3建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
182

标准要求）
183

5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
184

5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
185

5.5.3.2新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
186

5.5.3.3有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。
187

5.5.3.4.对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
188

6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
189
13
6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）

11