重度膝关节骨关节炎临床路径表单.docx

重度膝关节骨关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为重度膝关节骨关节炎（ICD-10： M17 ）
行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3 : 81.54）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年 月—日 出院日期：年—月 日 标准住院日：14〜20天
时间
住院第1〜2天
住院第2〜5天 （术前日）
住院第3〜5天 （手术日）
主 要 诊 疗
工 作
询问病史及体格检查
完成住院志、首次病程、上
级医师查房等病历书写
完善术前检查
上级医师查房与术前评估
初步确定手术方式和日期
上级医师查房
完成必要的相关科室会诊
完成术前准备与术前评估
根据症状、体检、膝关节X 线片及术前各项实验室检 查，行术前讨论，确定手术 方案
完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写
向患者及家属交代病情和围 术期注意事项，签署手术知 情同意书、自费用品协议书、 输血同意书等
手术
术者完成手术记录
向患者及家属交代手术 过程概况及术后注意事 项
完成术后病程
上级医师查房
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科护理常规
二级护理
饮食
临时医嘱：
血常规、尿常规
凝血功能
感染性疾病筛查、肝肾功能、
电解质、血糖、血脂
红细胞沉降率、CRP
X线胸片、心电图
双膝负重正侧位片及髌骨轴 位片
肺功能、超声心动（视患者 情况而定）
必要时行腰椎或颈椎MRI
长期医嘱：
患者既往内科疾病基础用药 临时医嘱：
术前医嘱：常规准备明日在 神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/ 全身麻醉下行人工全膝关节 置换术
术前禁食、禁水
抗菌药物（视病情）
术前留置导尿管（必要时）
术前备皮（必要时）
其他特殊医嘱
术前备血（必要时）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
明日普通饮食
引流管记引流量（必要 时）
尿管记尿量（必要时）
临时医嘱：
今日在神经阻滞麻/椎 管内麻醉/全身麻醉下 进行人工全膝关节置换 术
心电监护、吸氧
补液（视病情）
胃黏膜保护剂
抗菌药物
术后抗凝
主要
护理
工作
入院宣教：介绍病房环境、
设施和设备
入院护理评估
宣教、备皮等术前准备
提醒患者明晨禁水
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4〜7天 （术后第1〜2日）
住院第6〜8天 （术后第3〜4日）
住院第8〜20天
术后第5〜14天（出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房，注意病情变
化
完成常规病程记录
注意引流量
注意观察体温、血压等
上级医师查房
完成常规病程记录
根据引流情况决定是否拔 除引流管
观察伤情况，是否存在渗 出、红肿等情况
复查血常规、凝血功能，如 贫血严重及时输血
开始CPM等功能康复练习
上级医师查房，进行手术 及伤评估，确定有无手 术并发症和伤愈合不 良情况，明确是否出院
完成出院记录、病案首 页、出院诊断证明书等
向患者交代出院后的注 意事项，如：复诊的时间、 地点，发生紧急情况时处 理等
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科术后护理常规
一 /二级护理
普通饮食
引流管记引流量（必要时）
尿管记尿量（必要时）
抗菌药物
术后抗凝
临时医嘱：
镇吐
镇痛
伤换药（必要时）
长期医嘱：
骨科术后护理常规
普通饮食
二级护理
停引流记量（如留置引流 管）
拔除尿管（如留置尿管）
术后抗凝
临时医嘱：
伤换药
抗菌药物（预防性使用1〜3 天）
功能锻炼
复查血常规、尿常规、肝肾 功能、电解质（必要时）
出院医嘱：
出院带药
嘱日后拆线换药（根
据出院时间决定）
门诊复查
如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
指导患者办理出院手续
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名