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垂体瘤司法鉴定陈述书
司法鉴定陈述书
原告对被告的医疗行为有如下评价：
一，基本同意尸检结论
关于尸检确定的死因，原告全部同意。但有一点补充：患者8号发生大出血，动脉血流经鼻腔喷射样涌出，量大，时间长。所以，大量失血对脑和全身有严重的影响，在死亡中起一定的加重作用。
二，依据尸检确定的死因，原告对被告的医疗过错以及和死亡的因果关系做如下陈述：
(一)，1号的第一次垂体瘤手术不当损伤颈内动脉，理由如下：
1，术后马上发生偏瘫，说明大脑半球受损。这点原告和被告看法一致。
2，术后当日的脑血管照影已经发现颈内动脉海绵血管床四周出现了动脉瘤。在瘤体的近心端，颈内动脉有切迹。原告认为这是手术导致的动脉受损表现，而不是患者自身疾病的表现。
(二)术后大面积的半球缺血病灶是动脉瘤引发
在8日再次手术时，手术记录记载动脉瘤远端血流缓慢。对此，原告认为动脉瘤内有夹层改变，动脉瘤外观膨大的表象之下，是动脉内部管径变小，导致血流不畅。这就能找到了术后脑梗死样改变的原因。
(三)1号垂体瘤手术操作不当，记录记载不祥有过错
原告有理由认为，在垂体瘤手术中，定位不当，腔镜操作不慎，导致垂体瘤四周的颈内动脉受损。这些经过手术医生能够发现异常，但手术记录没有具体记载这一过程。
(四)术后偏瘫发生后做CT不当，而应该做磁共振检查
术后偏瘫常见原因是手术局部出血，但也可能是血管发生梗阻。CT只能发现早期的出血，而不会在24小时内及时诊断大脑的缺血性改变。被告只合计出血可能做CT，没有合计到缺血可能，选择既能发现早期出血，也能发现早期梗死的磁共振检查，属于合计不周。对手术导致脑梗死估计不够。
(五)没有及早发现动脉瘤属于严重过失
2，案例：
医疗事故：垂体瘤手术后渗血死亡经鉴定医院无措
(2015-07-2119:14:03)

转载▼标签：辽宁律师医疗事故垂体瘤分类：神经内外科其他各科事故
原告周女士、刘女士、王先生诉称：周女士系本案所涉患者王某某的妻子、刘女士系本案所涉患者王某某的母亲、王先生系本案所涉患者王某某的儿子。王某某因脑垂体瘤于2011年12月27日至被告处住院治疗。2012年1月10日，王某某在被告处接受第一次手术，结束后王某某头部渗血对外界无任何反应，医生告知系头皮渗血无必须担心，但一个多小时后仍未苏醒，经CT扫描其颅内有溢血，又进行了第二次手术，此时，主刀医生已经回家，正在赶回医院的路上，第二次手术后，王某某对外界刺激仍无反应。此后，被告从未与原告沟通过王某某的病情，2012年1月20日，被告致电原告告知王某某已经死亡，但原告至今未见到王某某尸体。原告认为被告应当对王某某的死亡负有过错责任，其一是在手术前的风险告知环节，告知不充分，书面告知与口头告知不一致，没有让原告充份知晓手术的风险;其二是在第一次手术中，主刀医生不等王某某手术完全做好就已经离开，后第二次手术时，主刀医生从家中赶来医院延误了抢救时机;其三是被告存在术后监护不利的状况;其四是被告术后未与原告作优良沟通，原告至今没有看到王某某尸体;其五是被告存在窜改病史嫌疑，病史材料有重复装订修改痕迹，具体窜改哪里不知道，但是患者死亡时间和封存病史时间间隔很长，被告完全有窜改病史的时间。因与被告就赔偿不能达成一致看法，起诉来院，要求被告赔偿死亡赔偿金724,600元、丧葬费23,376元、被扶养人生活费125,510元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费20,000元、鉴定费3,500元。
被告辩称
被告市一院辩称：其一王某某系垂体巨腺瘤，手术指证确切，术前向患方交代手术风险，患方签字同意才手术，由于肿瘤庞大且供血丰富，术后出血在目前医疗条件下仍无法彻底防范。在观察过程中，及时复查CT发现肿瘤腔血肿，马上进行手术清除血肿。其二常规状况主刀医生在脑膜缝合之后下手术台，缝皮由助手完成是完全符合诊疗规定的。其三术后病人必须要在手术室苏醒2个小时，之后回到ICU病房，值班医生检查发觉病人苏醒不理想，进行CT复查后就马上安排手术，当时值班的是一名副主任医生和一名主治医生，他们先行准备并进行手术，同时主刀医生也赶回医院，并未延误抢救。其四，术后由负责管理的主治医生和手术的主刀医生与患者家属进行病情交流。故在整个事件中，被告方无过错，不同意原告诉请。
本院查明
经审理查明，患者王某某因“左眼视物模糊1月余〞于2011年12月27日入住被告处。既往史：糖尿病四年，高血压四年余。查体：神志清，查体合作，GCS15分，对答切题，按时定向力好，眼裂大小正常对称，眼球各向运动好，眼震(—)。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射正常。视野变窄，数指准确。四肢感觉、肌力、肌张力正常，病理征(-)。辅助检查：外院MRI(核磁共振)示：鞍区庞大占位。入院诊断：①鞍区占位;②糖尿病;③高血压。当日视野检查报告：患者视力不佳，无法凝视固视点。2011年12月28日蝶鞍区核磁共振：鞍内及鞍上区庞大占位，合计垂体大腺瘤可能，肿块部分包绕基底动脉及双侧颈内动脉C1段。当日头部CTA(加强)：鞍内及鞍上区为中心见不规则性肿块影，边界尚清，约48.634.842.7mm大小，呈膨胀性生长，四周骨质汲取破坏，肿块突破鞍隔向上生长。2012年1月9日术前谈话记录：拟定手术：开颅垂体瘤切除术。2012年1月10日，患者在全麻下行开颅血肿清除术。手术记录：肿瘤广泛包绕视神经，大脑动脉环，与脑干、三脑室底均紧密粘连，血供极丰富，质地较松软，于瘤内将肿瘤组织分块切除，并电凝止血，出血量2000ml，输血量1200ml。19：40病程记录，患者拔管复苏后入监护室，查体：意识未(恢)复，GCS5分，口咽通气道自主呼吸中，氧饱和度100%，左瞳孔0.3cm，右瞳孔0.25cm，对光反射消失，刺痛肢体可见屈曲，双侧病理征阳性。马上行头颅CT提示鞍区血肿(19：27：51CT报告：鞍区为中心见大片高发度影约5243mm)，请示朱主任后马上予以甘露醇250ml静滴，并急诊行开颅血肿清除备去骨瓣减压术。当日20：00-22：00手术记录：鞍区肿瘤术后，鞍区瘤腔内血肿，为暗红色血块，量约40ml，清除血肿，彻底止血，见颅压显然降低，脑搏动好;出血量200ml，输血量0ml。术后给予止血、抗炎、脱水、激素等处理，但患者一直处于昏迷状态，生命体征进行性变差，经抢救无效，于2012年1月20日3：58分宣告患者临床死亡。死亡诊断：垂体巨腺瘤。死亡原因：垂体巨腺瘤，中枢衰竭。现原告以被告存在医疗过错为由诉至本院，要求判如所请。
另查明：1、原告周女士系本案所涉患者王某某的妻子、原告刘女士系本案所涉患者王某某的母亲、原告王先生系本案所涉患者王某某的儿子，王某某的父亲王XX已先于王某某死亡。
2、上海市医学会接受本院委托，对原、被告医疗争议进行了医疗纠纷司法鉴定，鉴定分析看法如下：1、患者因左眼视力模糊1月余入住市一院神经外科。术前经核磁共振、CT检查显示鞍区庞大侵袭性垂体瘤，医方诊断正确;有手术指证，无禁忌症。医方经开颅切除庞大垂体瘤，手术方式选择正确。2、医方在术前谈话中对手术方式以及术中、术后可能出现包括出血、生命危险等风险有相关书面告知，经患方知情同意后签字。3、因病灶庞大(直径大于4cm)、肿瘤血供丰富、位置深、呈侵袭性方式生长，故手术治疗难度大，客观存在较大的出血风险。4、首次手术后患者进入重症监护室后有神经系统、生命体征检测，发现病情变化后复查头颅CT提示鞍区血肿，及时手术。医方对病灶出血的处理正确，不存在延误。结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者王某某的死亡不存在因果关系。后，原告支付鉴定费3,500元。对上述鉴定结论，原告表示有异议，保持认为被告存在医疗过错。被告对该鉴定结论未表示异议。
3、原告为本案聘请律师支付律师代理费20,000元。
上述查明事实，由原告提供的渡口市劳作局制招工审批表、中冶天工上海十三冶建设员工登记表、攀枝花市东区枣子坪街道团结社区居委会开具的证实、攀枝花市公安局出具的材料、结婚证、独生子女证、鉴定费发票、律师代理费发票、沪医损鉴【2012】132号医疗损害鉴定看法书等及双方当事人陈述为凭。
本院认为
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故关于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织有关专家综合原告和被告的陈述及相关病历材料对原、被告、的医疗争议做出鉴定，在无足以反驳上海市医学会的鉴定结论之证据的状况下，应具有证实力，故本院以上海市医学会的鉴定结论和分析看法作为本案定责的依据。上海市医学会的鉴定分析看法对原告的诊治过程进行分析，认为：1、患者因左眼视力模糊1月余入住市一院神经外科。术前经核磁共振、CT检查显示鞍区庞大侵袭性垂体瘤，医方诊断正确;有手术指证，无禁忌症。医方经开颅切除庞大垂体瘤，手术方式选择正确。2、医方在术前谈话中对手术方式以及术中、术后可能出现包括出血、生命危险等风险有相关书面告知，经患方知情同意后签字。3、因病灶庞大(直径大于4cm)、肿瘤血供丰富、位置深、呈侵袭性方式生长，故手术治疗难度大，客观存在较大的出血风险。4、首次手术后患者进入重症监护室后有神经系统、生命体征检测，发现病情变化后复查头颅CT提示鞍区血肿，及时手术。医方对病灶出血的处理正确，不存在延误。综上，确认患者与市一院的医疗争议不属于对患者人身的医疗损害;被告在医疗活动中不存在医疗过错，与患者王某某的死亡不存在因果关系。综上所述，本院参照上海市医学会的分析看法及鉴定结论，本例不属于对患者人身的医疗损害，原告亦未提供其他证据证实被告在本起医疗行为中具有过错，故原告要求被告赔偿死亡赔偿金724,600元、丧葬费23,376元、被扶养人生活费125,510元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费3,500元的诉讼请求，依据不够，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定》第二条之规定，判决如下：
裁判结果
原告周女士、刘女士、王先生要求被告上海市第一人民医院赔偿死亡赔偿金724,600元、丧葬费23,376元、被扶养人生活费125,510元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费20,000元、鉴定费3,500元的诉讼请求不予支持。
本案受理费6,617.43元，由原告周女士、刘女士、王先生负担，本院免于收取。
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医疗事故：垂体瘤术后失明医疗事故鉴定和司法鉴定结论差距庞大
XX原告XX诉称：2007年7月2日，原告XX因视力“进行性下降一月，间歇性头痛一周〞入住被告武汉大学人民医院神经外科。入院诊断：“鞍区占位性病变;垂体腺瘤?〞同年7月9日，在全麻下行“经右侧单鼻孔垂体腺瘤显微切除〞术。术后病理诊断“(鞍区)垂体嫌色细胞腺瘤〞。术后第1、2天，视力较术前显然改善。7月25日，转入该院肿瘤科行放射治疗。7月27日开始放疗，7月30日办理出院行门诊放疗。2007年11月23日，原告XX常规复查，颅脑MRI平扫+加强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。〞2009年1月7日，原告XX因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告武汉大学人民医院检查。同年1月9日，颅脑MRI平扫+加强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变;2、蝶窦积液〞。1月12日复诊合计放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2月13日，原告XX因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月〞，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，合计：“1、放射性脑水肿;2、炎症〞。经对症治疗后，于3月5日出院，出院诊断：“1、垂体瘤术后;2、放射性脑损伤〞。4月15日，原告XX因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天〞到武汉爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。后经多家医院治疗，视力未见好转，现已双目失明。
2010年7月19日，经武汉市卫生局委托，武汉市医学会原告XX与被告武汉大学人民医院医疗事件是否属于医疗事故进行技术鉴定，武汉市医学会武医鉴字(2010)080号鉴定看法书认定该事件不构成医疗事故。
2010年10月9日，原告XX委托武汉市科学技术咨询服务中心，对其伤残等级、后期治疗费及护理等级进行法医司法鉴定，武科咨医鉴字(2010)B-139号鉴定看法：被鉴定人XX的残疾程度为二级伤残，后续治疗费约必须5，000元，二级护理依赖(一人长期护理)。
对此，原告XX特向本院起诉，请求判令：1、要求依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告经济损失886，元(医疗费60，元、住院伙食补助费2，450元、误工费82，494元、后期护理费474，180元、残疾赔偿金258，606元、后期治疗费5，000元、鉴定费2，700元、交通费3，000元);2、要求依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告精神损失50，000元;3、本案诉讼费由被告武汉大学人民医院承当。
2013年9月18日湖北同济法医学司法鉴定中心出具同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定看法书》，2013年9月30日，原告XX据此鉴定看法书申请变更诉讼请求为：1、依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告XX经济损失841，元(医疗费60，元、住院伙食补助费735元、误工费164，715元、护理费586，263元、残疾赔偿金375，120元、后期治疗费5，000元、交通费10，000元、鉴定费10，700元);2、依法判决被告武汉大学人民医院赔偿原告XX精神抚慰金50，000元;3、本案诉讼费由被告武汉大学人民医院承当。
原告XX为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：
证据一、放射治疗病历，证实申请放射治疗计划、放疗物理计划、实际放疗状况、补写放疗计划、医生计算的靶区剂量。
证据二、国际通用的TDF值查阅表，《医疗事故技术鉴定书》，证实按申请放疗计划，如果真的实施，可能不仅仅是双目失明;按放疗物理计划和实际放疗状况，即每周三次，查TDF值为103，换算成每周五次，靶区剂量为68GY;按医生补写的放疗计划，靶区剂量为60.8;《医疗事故技术鉴定书》中按医生的计算，认定48GY是显然错误的。
证据三、《肿瘤放射治疗学》(教材)、《临床技术操作规范》，证实垂体瘤放疗每周照耀4次GY/次，有15%发生并发症;按证据二中最有利于报告的剂量计算方案，都远超放射治疗常规剂量。原告实际上是良性肿瘤，应合计原告后期生存质量，故被告存在很大过错。
证据四、脑科和眼部检查报告单及病历，证实原告伤情。
证据五、武汉市科学技术咨询服务中心武科咨医鉴字(2010)B-139号《法医司法鉴定看法书》，证实原告的护理费、后期治疗费。
证据六、出院小结，证实原告XX住院时间。
证据七、医疗费、交通费、鉴定费票据，证实原告的经济损失。
证据八、原告所在社区出具的证实，证实原告居住在城区，应按照城镇居民的相关标准进行赔偿。
证据九、湖北同济法医学司法鉴定中心出具的《法医学司法鉴定看法书》，证实被告在医疗过程中存在过错，与原告的双目失明存在因果关系，关于鉴定结论中约50%参加度，我们认为法院应依据开庭质证状况酌情予以合计，我方认为本案被告应承当全部责任。
证据十、医学理论材料《临床放射生物学基础》(教材、英文版)、《人体正常组织及肿瘤组织的α/β值》，证实被告在对原告的放射治疗方案中严重违反医疗规范，导致原告视神经、视交叉的实际放射剂量远远超过医学上规定的安全剂量，这是我们认为被告应承当全部责任的依据。原告接受的视神经放射量为192GY，而按照现行的医学规定，视神经、视交叉的安全剂量应控制在50GY以下，由此可见在如此剂量的放射下原告的视神经损伤是必定的结果。
被告辩称
被告武汉大学人民医院辩称：一、被告武汉大学人民医院的医疗行为不存在技术错误，虽然存在医疗不够，但是与原告XX的损害后果不存在因果关系，依法不应当承当任何责任;二、湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定看法书》依法不具有证据效力，不能作为认定本案实施的有效证据;三、即使依据该鉴定看法的结论承当赔偿责任，原告XX的诉讼请求仍然缺乏事实依据和法律依据，严重超出了法定标准;四、原告XX主张的损失中治疗原发肿瘤疾病的费用和护理误工损失，应由其自行承当;五、我方对原告XX提交的武汉市科协鉴定看法持有异议，双目失明的成年人并不必须要终生护理，我们请求法院在15%范围内判定损失。
被告武汉大学人民医院对自己提出的抗辩主张所依据的事实，提供以下证据加以证实：
证据一、被告为原告XX行放射治疗的病历，包括放射治疗记录单首页、放射治疗摆位参数、三位放射治疗逐次记录单、三位放射治疗计划申请单、三维适形放疗体位固定及CT定位申请单，证实原告XX接受放射治疗的基本过程及被告已履行举证义务。
证据二、武汉市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，证实该手术有适应症，医方未违反医疗常规，已履行告知义务且放射治疗符合常规，原告XX双目失明的损害后果与被告的医疗缺陷没有因果关系，不应该承当任何赔偿责任。
证据三、《肿瘤放射治疗学(第四版)》、《肿瘤准确方式治疗学(上、下卷)》、《现代肿瘤放射治疗学》、《临床肿瘤学杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华放射肿瘤学杂志》，证实：一、被告的放射治疗没有过错;二、同济法医鉴定看法认为本院放疗存在一定过错的依据，属于临床上的不同治疗方案，二者没有优先劣后的区别。同济鉴定中心用一种治疗方案否定另一种治疗方案，属于用不同的学术观点作为鉴定依据，客观依据不够，不能作为本案实施的有效证据，应当重新鉴定;三、武汉市医学会的医疗事故技术鉴定结论符合权威材料和临床常规治疗方案，相比同济鉴定结论具有更科学和充足的依据;四、原告的损害后果属于不可避免的并发症，不应当由被告承当责任。
上列证据在本院第一次、第二次开庭中出示，经当事人质证，针对证据的证实力进行了说明、质疑与辩解。被告武汉大学人民医院对原告提交的证据一、四、八的真实性、合法性及关联性均无异议。对证据二武汉市医学会医疗事故鉴定书的真实性无异议，但对证实对象有异议，不能通过TDF标准来证实剂量是否错误;对证据三，应以鉴定看法为准，关于并发症的问题，原告XX的逻辑错误，剂量的提升与并发症的提升无关联;对证据五真实性和结论中的二级伤残无异议，但该鉴定由原告单方提起，程序违法，应重新鉴定，且对二级护理依赖有异议，最高院的鉴定标准关于护理有法定概念，主要是生活自理范围有五项：进食、大小便、翻身、穿衣、移动，原告在此五项内不必须要护理，此外，依据鉴定附录A2第三项引用的条文可以推定二级伤残并不必定必须要二级护理依赖，同时鉴定后至今，原告如果没有进行后续治疗，说明该鉴定的后期治疗费是不存在的;对证据六的真实性无异议;对证据七的真实性无异议，认可鉴定费，但7月21日至7月31日的费用是复印件，交通费没有票据;证据九的真实性无异议，对合法性、关联性有异议：1、鉴定程序违法，鉴定书说明鉴定在场人员有三人，但是鉴定会现场只有一人，鉴定的实施程序违反了司法鉴定的程序性规范，规范要求二人以上;2、鉴定依据不够，鉴定书所引用的常规分割剂量方案，与我们采用的治疗方案在目前临床上是并行的治疗方案，没有优劣的关系，法医以一种治疗方案来否认另一种治疗方案，这不符合司法鉴定规范，而是以学术观点否定医疗方案;3、该司法鉴定看法的鉴定逻辑错误，一方面认为提升肿瘤的治愈率，双目失明是不可避免的并发症，另一方面又认为存在过错，承当约50%的责任，我们认为其逻辑是将损害后果本身推定为医疗过错，因此我们对鉴定看法的判定依据和逻辑表示激烈异议。对证据十，两本参照资料不具备证据效力，亦不是有效证据。原告的观点及其提交的证据将人体正常组织和肿瘤所耐受的α/β值混为一谈，引用的资料和观点都没有完整显示出这一类患者应该采用什么样的取值，也隐瞒了类似病例产生不良并发症的比例。TD5/5数据表是目前通行的数值，指放疗病人在5年内发生不良反应的比例不超过5%，它要求的剂量为60GY，我们当时采用的是48GY，没有超过TD5/5的要求。
原告XX对被告武汉大学人民医院提交的证据一无异议。对证据二的真实性无异议，但对证实目的有异议：1、武汉市医学会的鉴定不能作为法院审判的依据，原告要求专家出庭接受质询，但市医学会不肯出庭，后又提出书面质询，市医学会答复不清，再要求其提供鉴定依据，市医学会仍拒绝答复，待第一次开庭后，医学会只针对法院进行答复，而且拒绝对答复记录盖章，因此医学会的鉴定不能作为本案的审判依据;2、本案已由医疗事故转变为医疗过错，因此应参照现行法律进行审判。证据三不具备有效的证据形式，此外，此组证据反而证实被告的放疗有过错。
第二次开庭后，因被告武汉大学人民医院关于原告单方委托武汉市科学技术及咨询服务中心作出的后期治疗费及护理依赖的鉴定结论不予认可并申请重新鉴定，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，《法医学鉴定看法书》示：被鉴定人XX后期无特别治疗，属部分护理依赖(三级)。
上述《法医学鉴定看法书》在本院第三次开庭中出示，经当事人质证，针对证据的证实力进行了说明、质疑与辩解。原告XX对该《法医学鉴定看法书》的真实性和关联性无异议，对其护理依赖程度定为三级有异议：鉴定人在适用相关条款时比较机械，没有合计到护理依赖的五个指标中除了移动指标不达标外，双目失明对洗漱、就餐、穿衣等其他指标也有部分影响，因此我方主张按照70%的护理依赖，理由如下：目前湖北省的护理费计算标准较低，护理人员难以请到，恳请法院合计到患者的必须要和现有的标准状况。
被告武汉大学人民医院对该《法医学鉴定看法书》的真实性无异议，对鉴定结论有异议：一、法医学检查中记录“在他人引导下步入诊室〞，说明原告是可以自我移动的，因此鉴定结论中认为其不能自我移动是矛盾的;二、人体损伤残疾程度鉴定标准中的必须要护理的症状都是指残疾以后的自主意识与运动协调能力，换言之，自我移动不是必须不必须要人引路的问题，而是能否自主的从一个地方移动到另一个地方，原告目前走路不方便、要人指引的状况是生活质量降低的问题，已经通过残疾赔偿金对其进行了补偿，法医鉴定对护理范围的推断是错误适用了鉴定标准;三、生活常识告诉我们，双目失明的人生活质量确实差，但是不必须要法医学意义上的护理，因此我们保持原先的答辩看法，认为原告不必须要护理。
第三次开庭后，被告武汉大学人民医院向本院提交原告XX的放疗费用清单，证实原告XX于2007年7月26日至同年7月31日期间支付放疗费用19，655元。经当事人质证，原告XX对此证据没有异议。
本院查明
对以上双方当事人真实性均无异议的证据，本院予以确认，作为本案认定事实的依据;对双方当事人有争议的证据，本院依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条，进行综合检察推断。
经审理查明：原告XX于2007年7月2日因“视力进行性下降一月，间断性头痛一周余〞入住被告湖北省武汉大学人民医院。入院体检：神清、颈软、双瞳等大、等圆，直径约3mm，光反应灵敏，眼球运动正常，视力下降;粗查心、肺、腹(-);四肢自主活动，肌力与肌张力正常;生理征存在，病理征未引出;脑膜刺激征(-)。入院诊断：鞍区占位性病变：垂体腺瘤?同年7月3日颅脑鞍区CT冠状扫描提示：颅脑垂体占位，合计为垂体腺瘤。
2007年7月9日，原告XX在全麻下行“经右侧单鼻垂体腺瘤显微切除〞术，手术记录：“……切开蝶窦开口四周粘膜……进入蝶窦腔，确定鞍底，见鞍底骨质菲薄，咬除鞍底骨质，见肿瘤呈灰红色，质地较软，血供较丰富，肿瘤大小约37.75px，切除肿瘤后，鞍底蛛网膜下陷，搏动优良，无脑脊液流出。〞术后病理诊断为：“(鞍区)垂体嫌色细胞腺瘤〞。
2007年7月25日，原告XX转入被告肿瘤科行小剂量放疗，后于2007年7月31日出院至门诊继续行放疗，出院诊断：垂体嫌色细胞腺瘤。放射治疗摆位参数(放疗号)记载：第1靶区，靶区剂量32Gy，分次量8Gy，分割方法：1次/隔1日;三维放射治疗逐次记录单(放疗号)记载：7月27日、8月3日、8月5日、8月7日每次8Gy、共计32Gy;靶区图示：照耀野含括了视交叉。
2007年11月23日，原告XX常规复查，颅脑MRI平扫+加强扫描报告提示：“垂体瘤术后改变，复发不排除。〞
2009年1月7日，原告XX因月经不规则、溢乳、视物模糊再次到被告武汉大学人民医院检查。1月9日，颅脑MRI平扫+加强扫描报告提示：“1、垂体瘤切除术后及放疗后改变;2、蝶窦积液〞。1月12日复诊医方合计放射性颅脑损伤，但不排除肿瘤复发，建议定期复查。2009年2月13日，原告XX因“垂体瘤术后一年半，双眼视力下降一月〞，再次入住被告医院住院治疗。2月23日行颅脑MRI扫描检查，合计：“1、放射性脑水肿;2、炎症〞。经脱水、激素、神经营养对症治疗后，原告XX于3月5日出院，出院时视力未显然改善，出院诊断：“1、垂体瘤术后;2、放射性脑损伤〞。
2009年4月15日，原告XX因“垂体腺瘤术后做过放疗，右眼失明2月，左眼失明5天〞到武汉爱尔眼科医院就诊，诊断：双眼视神经萎缩。
2009年4月23日，原告XX因“垂蝶手术加X刀治疗后一年视力进行性下降〞就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院，MRI示“视上下部多处水肿及多发不规则强化灶〞。
2009年6月10日，原告XX因“视力进行性下降，头眩晕〞就诊于被告武汉大学人民医院，6月11日，颅脑MRI平扫+加强扫描报告提示：1、垂体瘤术后改变;2、双侧乳突炎;3、鼻窦炎;4、蝶窦积液;5、鼻甲肥大。6月24日，原告XX因“双目失明二月〞再次就诊于被告武汉大学人民医院，门诊诊断：1、垂体瘤术后;2、双眼视力下降。
另查明，原告XX于2007年7月2日至同年7月31日在被告武汉大学人民医院住院29天，发生医疗费用46，619.9元，新型乡村合作医疗报销29，324元，其中7月26日至7月31日期间因放疗发生的医疗费用为19，655元;于2007年11月23日在被告武汉大学人民医院常规复查，发生医疗费用1，351.5元;于2009年1月7日因不适在被告武汉大学人民医院检查，发生医疗费用1，100元;于2009年1月12日在被告武汉大学人民医院复诊，发生医疗费用12.5元;于2009年2月13日至同年3月5日在被告武汉大学人民医院住院20天，发生医疗费用13，元，新型乡村合作医疗报销5，863元;于2009年6月11日在被告武汉大学人民医院复诊，发生医疗费用454.7元。
本案案件受理前，经原、被告申请，武汉市卫生局委托武汉市医学会进行了医疗事故技术鉴定。2010年8月18日，武汉市医学会作出武医鉴字(2010)080号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析看法认为：1、依据患者就诊时临床表现，结合影像学资料，医方诊断“鞍区占位性病变：垂体腺瘤?〞，有手术适应症，医方为其行“经右侧单鼻孔垂体腺瘤显微切除术〞符合医疗常规;2、术中见肿瘤37.75px大小，属于腺瘤，医方术后辅以放射治疗未违反当时的医疗常规，放射治疗前履行了告知义务;3、医方为患者选择X-Knife放疗技术行放射治疗未违反医疗常规，其放射部位、放射范围符合放射规范，放射总剂量DT48Gy(生物学剂量)在规定的放射剂量范围内。关于医疗中存在的医疗缺陷，鉴定分析看法认为：医方为患者放射治疗前未进行充分的评估，如未对手术经过与术后复查MRI影像学改变之间的关系以及患者具体病情综合评价，存在缺陷。鉴定会现场调查，患者术后视力有所恢复，2008年底视力逐渐下降;垂体腺瘤切除术后患者辅以放射治疗;2009年2月23日颅脑MRI扫描提示放射性脑损伤影像学改变。因此，患者目前双目失明为放射治疗所致，属并发症，与医方的上述医疗缺陷无关。综上所述，该案例不构成医疗事故。此次鉴定费用2，000元，系原告XX支付。
2010年9月30日，因原告XX对上述鉴定看法不服，武汉市卫生局委托湖北省医学会进行重新鉴定。同年10月9日，原告XX单方面委托武汉市科学技术咨询服务中心对其伤残等级、后期治疗费及护理等级进行司法鉴定，10月16日，武汉市科学技术咨询服务中心作出武科咨医鉴字(2010)B-139号《法医司法鉴定看法书》：被鉴定人XX的残疾程度为二级伤残，后续治疗费约必须5，000元，二级护理依赖(一人长期护理)。原告XX支付鉴定费用700元。
2010年11月25日，XX向本院提起诉讼，故湖北省医学会于2010年12月13日中止了XX医疗事故技术鉴定程序。
本院受理该案后，原告XX对武汉市医学会作出武医鉴字(2010)080号医疗事故技术鉴定书提出如下质询看法：1、医院给患者进行X-Knife放射治疗技术，靶区大小为101px-101.25px之间，靶区剂量DT：32GY，分次量：8GY，照耀方法为隔日一次(实际上一周照耀了3次)。如果我们就按32GY/4F/2W的照耀方式计算放射生物剂量，其结果为：查表得TDF值为97，换算成每周5次，查表得：190cGY/次32次=6080cGY=60.8GY。如果我们按每周三次查表，TDF值为103，转换成每周5次，查表得：170Cgy/次40次=6800cGY=68GY。我们用其他标准计算方法得出的结果也是如此。为什么鉴定书中认定的放射生物剂量为48GY请专家将48GY的认定依据和计算方法作出具体说明。2、依据垂体腺瘤的放射治疗规范，靶区剂量DT45-50GY，假设DT量高达60GY-70GY，是否符合治疗原则?假设符合，请说明依据。3、鉴定书的分析看法认为：患者目前双目失明为放射治疗所致，是不是说可以基本排除患者肿瘤复发压迫视神经致双目失明的可能性?4、鉴定分析看法认为，医方放射治疗前，没有进行充分评估，如未对手术经过与术后复查MRI影像学改变之间的关系以及患者具体病情综合评价，存在缺陷。请问：为什么要对上述状况进行评估?怎样进行评估?评估对放射方案(靶区大小、危险组织器官保护等)有什么影响?如果不对上述状况进行评估，可能会出现哪些后果?
经本院函告后，武汉市医学会于2011年2月14日答复如下：1、目前计算放射生物剂量采纳线性二次模型方法，不用TDF计算方法。线性二次模型方法计算依据为殷蔚伯、余子豪等编写的《肿瘤放射治疗学》(第四版)的公式(p279)：不同分割方案的等效变幻基本公式为n2d2〔1+d2/(α/β)〕=n1d1〔1+d1/(α/β)〕，其中d为分次剂量，n为分次数，α/β=10。该患者靶区剂量DT：32GY，分次剂量8GY，等效于常规分割总剂量48GY，在垂体瘤规定的放射剂量范围内。2、依据正常组织耐受剂量表中查得视神经及视交叉接收50GY的放疗剂量，在5年中仍有5%的人可能会发生失明，故接收等效于常规剂量48GY，是在垂体腺瘤同意照耀剂量范围之内，但也有发生双目失明的可能性。关于患者目前双目失明的原因，在鉴定书中已有明确的表述。3、放疗前了解手术经过及术后复查头部MRI，是为了明确肿瘤部位手术后的局部状况，以便在以后的随访观察中有基本的评估标准作对比，评估对此次放射方案没有影响。
2011年3月16日，原告XX再次对武汉市医学会鉴定内容提出质询：1、脑组织、视交叉和垂体是在反应组织还是晚反应组织?2、晚反应组织α/β值应该取10GY还是应该取3GY?3、α/β值取3GY时，计算的生物等效剂量是多少?
针对原告XX的质询看法，本院特于2011年5月9日前往武汉市医学会当面咨询。武汉市医学会的医疗专家作出答复：1、脑组织、视交叉和垂体是晚反应组织，但垂体瘤属于早反应组织;2、垂体瘤取10GY，等效剂量为48GY是正确的，此次放疗使用的是X刀，依据做的时候的放疗计划的准确度就足以保护其他组织;3、视交叉的取值为3GY是没有问题的，但医方的剂量是照到垂体瘤上的，而且是8GY的分剂量，这个剂量不是针对视交叉的，从放疗计划看是符合规定的。医方治疗的目的不是视交叉。
经过上述质询和答复，原告XX对武汉市医学会作出的武医鉴字(2010)080号《医疗事故技术鉴定书》不予认可，于2011年4月26日向本院提交申请，要求就该医疗事件到湖北省医学会进行鉴定。本院依程序移送鉴定材料后，湖北省医学会以“患方保持要求我会做医疗事故鉴定及医疗过错司法鉴定，因我会只能做医疗事故技术鉴定〞为由，于2011年6月24日作出了关于中止XX医疗事故技术鉴定程序的决定。
2011年7月4日，原告XX的委托代理人张敏向本院再次提出司法鉴定申请，同年8月25日，原告XX针对本案的鉴定问题出具书面《状况反映》，8月26日，被告武汉大学人民医院就本案的鉴定问题出具《关于不同意进行医疗损害司法鉴定的看法》的书面看法。
经多番协调和沟通，双方当事人均同意进行司法过错鉴定，故本院于2011年9月15日去函湖北省医学会要求终止XX医疗事故技术鉴定，湖北省医学会于同年10月14日作出终止决定。
2011年10月25日，原、被告双方在本院达成协议，选择武汉荆楚法医司法鉴定所为本案的司法鉴定机构，本院依程序将鉴定材料移送武汉荆楚法医司法鉴定所进行司法鉴定，该所于2011年12月2日以“鉴定中必须涉及的理论知识专业性太强〞为由将案卷退回。
2012年5月3日，经双方当事人同意，本院将该案移送湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，该中心经检察认为“委托项目超出我中心鉴定能力〞而决定不予受理，于同年5月17日将该鉴定退回本院。
经过沟通和协商，2012年8月11日，原、被告双方同意变更鉴定委托事项并将案件再次移送至湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年9月18日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定(2013)法医临床0778号《法医学鉴定看法书》。分析看法认为：1、被鉴定人垂体嫌色细胞瘤合并进行性视力下降有手术指征，医院行鼻蝶垂体瘤显微切除术符合医疗原则。2、因肿瘤体积较大(鞍区内肿瘤大小37.75px)术后，有行放射性治疗的必要，以提升肿瘤治愈率。3、被鉴定人手术及放疗术后出现视力进行性下降，MRI复查未发现肿瘤复发，提示放射性脑损伤，结合其医疗过程，认为其视力下降的原因与放射治疗存在一定过错有关。(1)关于术前有视力下降的患者，术后应采纳常规分割放疗，即1.8-2Gy一次，每周1-5次连续放疗，总量45Gy，不超过50Gy为宜。而医院采纳8Gy单次分割剂量，使视路收到大分割模式的照耀剂量而导致视力下降。(2)依据医院提供的放射靶区含括了视交叉所在区域，导致视神经不可避免的损伤。上述治疗方法虽然肿瘤的治愈率得到提升，但对其视力没有给予应予以的保护。4、鉴于被鉴定人术前已存在视力下降，说明肿瘤的压迫对视神经造成一定的损伤，同时，有关放射治疗的风险已向患者告知，故上述医疗过错与被鉴定人双眼视神经萎缩之不良后果之间为部分因果关系，过错参加度50%。鉴定看法：武汉大学武汉大学人民医院医疗过程中存在一定的过错，与被鉴定人不良后果发生之间存在部分因果关系，过错参加度约50%。本次司法鉴定费8，000元，由原告XX支付。
2013年10月10日，被告武汉大学人民医院关于原告单方委托武汉市科学技术及咨询服务中心作出的后期治疗费及护理依赖的鉴定结论不予认可并要求重新鉴定。经本院委托，2013年12月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定(2013)法医临床1100号《法医学鉴定看法书》。鉴定看法：被鉴定人XX后期无特别治疗，属部分护