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2022产后出血的液体平衡管理（全文）
持续产后出血是指诊断产后出血时出血仍在继续的状态。这种情况下， 快速筛查出血原因及时止血、给予容量复苏预防出血性休克是成功救 治产后出血的关键因素，而产后出血的液体平衡管理对患者的预后起 着至关重要的作用。
产后出血定义
胎儿娩出后24小时以内，阴道分娩者出血量＞5 ml，剖宫产时 ＞1 0 ml被称为产后出血，若胎儿娩出后24小时内出血量＞10 ml为严重产后出血。经过保守治疗无法止血，需要外科手术、介 入治疗甚至切除子宫处理的严重产后出血为难治性产后出血。
全国孕产妇主要死因构成比
产科出1（1123.2%
妊娠期高血印疾病9.5%
心脏病
羊水栓.虐
都'昧血栓及肺栓塞疏
肝炳
产街感染
其他和不洋
产后出血液体平衡管理的现状
产后出血早期扩容策略观点和意见尚未统一，目前产后出血早期扩 容策略缺乏大规模的临床研究，临床医师对于产后出血扩容策略缺 乏明确的指导，具有一定的盲目性。此外，“自由给药”可导致酸中 毒、低温和凝血功能障碍，造成严重的后果。
产科中失血性休克面临的挑战
1. 产后出血不可预测，有50%的产后出血发生在无高危因素的正 常产妇。
2. 产后出血机制复杂，出血的速度快，持续出血风险增大。
3. 孕产妇生理变化及特有的合并症导致其液体复苏禁忌较多。
孕产妇病理生理特点
血液系统：血容量增加35%~50%，双胎约增加70%。血液呈稀
释高凝状态。
循环系统：心输出量增加30%~50%
循环阻力下降20%。

呼吸系统：每分钟换气量增加40% ,残气量减少3 ml ,肺活量 增加1~2 ml，呼气储气量减少2 ml，氧耗量增加 15%~20%。
泌尿系统：有效肾脏血浆流量增加超过50%。
产后出血液体复苏常见并发症

产后出血液体平衡管理概念
患者血液管理为应用循证医学和外科概念维持血红蛋白浓度，优化 止血，并尽量减少失血以改善患者预后。血流动力学管理目的是维 持正常血容量，从而确保产后出血过程中患者的正常灌注。
目标导向液体复苏 目标导向液体复苏为一项有明确目标的治疗，目的之一为通过使用 血管活性药物和供氧，将心脏指数(CI)及氧输送量提高到一个超 常状态(CI24.5 L/min m2，氧输送量 >65 0 ml /min m2 )。
2021年赵扬玉教授团队提出以下腔静脉塌陷指数(ICV-CI )<18% 定为液体复苏的截断值，若ICV-CI<18%按10 ml/ (kg h)补液， 若ICV-CI >18%，则调整补液速度为20 ml/ (kg h)，直至 ICV-CI<18%后将补液速度调整为10 ml/(kg h)。
液体的种类
晶体优点
1. 立即复苏和灌注。
2. 快速扩大血管内容量。
3. 补充细胞内水和电解质含量。
4. 成本较低。
晶体缺点
1. 胶体渗透压降低，易导致间质水肿，红细胞/血浆蛋白稀释。
2. 促进酸中毒，稀释凝血因子，干扰炎症介质，单独使用不足以 恢复大出血期间的稳态。
胶体优点
1. 维持血浆中正常的胶体渗透压。
2. 扩张血浆容量，增加血容量，提高血压。
3. 改善微血管循环，可用于抗休克。‘
4. 增加血红蛋白的携氧功能。
胶体缺点
影响凝血能力，破坏血管内皮功能，且较为昂贵。
血浆
2017RCOG 建议：当患者持续出血，血浆可在输注4 U的红细胞 后以12~15 ml/kg的剂量输注，当凝血结果显示PT/APTT>1.5 且出血持续，新鲜冰冻血浆（FFP）的需求量可能超过15 ml/kg， 同时要考虑FFB解冻过程引起供应延迟。
液体复苏的量
超过4 L的晶体输注的液体复苏与后续更多的出血和孕产妇不良结 局（重症监护入院、栓塞、子宫切除术）相关。不同液体管理策略 及其对产后出血妇女凝血参数的可能影响的研究提示，大量透明液 体的使用（＞3.5 L）与相应的稀释后凝血功能障碍的凝血参数变化 有关。
大量输血方案
大量输血方案可减少反应时间并改善血小板和新鲜冰冻血浆的合 理使用。如果出血量＞1 5 ml，患者有其他症状或持续出血，则 需使用此方案。此时血库应对方案是血液和血制品按红细胞悬液： 新鲜冰冻血浆：血小板为6: 4: 1或4: 4: 1。
液体复苏过程中生命体征的监测
很多创伤患者在出血后将达到正常的生命体征时仍有大量的灌注 不足。这种现象被称为隐匿性低灌注，如果不被更先进的实验室或 诊断监测识别，就会产生持续的缺血性损伤。
低温是容量复苏的严重并发症，当体温低于36 °C时，凝血级联反 应减缓，抑制凝血块形成，降低血小板功能。体温过低可能会破坏 心脏的传导系统，使患者发生心律失常，降低代谢活性，从而导致 药物活性和代谢受损。
总结
液体复苏不仅仅是一项技术，更是一项策略。其治疗的目标包括止 血、恢复循环血容量和恢复平衡稳态。产后出血是导致孕产妇死亡 的重要原因，及时认识，早期识别，积极地使用适当的容量复苏干 预是抢救成功的关键。