工伤劳动仲裁申请书范文.docx

工伤劳动仲裁申请书范文

申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生身份证号：_____________工作单位：_________________住址：_________________电话：_____________ 被申请人：_________________地址：_________________法定代表人：______________电话：_____________ 仲裁请求：_________________ 裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：_________________ 1.工伤鉴定费用为：_________________ 2.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元 3.一次性就业补助金为：______________月_____元/月=_____元 4.一次性伤残补助金为：______________月_____元/月=_____元 5.住院伙食补助为：______________天_____元/天=_____元 6.住院护理费为：______________天_____元/天=_____元 7.停工留薪为：______________月_____元/月=_____元 8.交通费：_________________ 9.住宿费：_________________ 10.经济补偿金为：______________月_____元/月=_____元 事实与理由：_________________ _____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在__________工作时，不慎___________________。当天送入________________医院进行救治，_____年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为：_________________。 _____年_____月_____日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 _____年_____月_____日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致长沙市劳动仲裁委员会 申请人：_________________ _____年_____月_____日

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