市(州)异地就医住院结算单.docx

附件13
市（州）异地就医住院结算单
单位：元（保留两位小数）
患者姓名

性别

年龄

社会保障
号码

社会保障卡
卡号（可选）

参保地

险种类型

就医地

医院名称

医院等级

入院方式

住院号

出院科室

主要诊断

次要诊断

入院日期

出院日期

住院天数

总费用

统筹基金
支付范围
内费用

乙类先行
自付费用

超限价
自付费用

自费费用

基金支付合计金额

个人现金
支付金额

#参保地基金1

本次起付标准

#参保地基金2

#参保地基金3

#参保地基金4

#参保地基金5

#参保地基金6

注：1.参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印
2. 总费用=统筹基金支付范围内费用+乙类先行自付费用+超限价自付费用+自费费用
3. 总费用=基金支付合计金额+个人现金支付金额