学校肺结核患者个案调查表.docx

附件12
学校肺结核患者个案调查表
病例分类：1.确诊病例 2.临床诊断病例
1. 一般情况
1.1姓名：身份证号：
1.2性别：（1）男（2）女
1.3出生日期：年月曰（年龄岁）
1.4职业：（1）学生（2）教师（3）托幼儿童（4）其他（）
1.5现住址：
户籍地址：
1.6学校名称：
年级和班级：年级班，班级人数人
宿舍：幢室，同室居住人数人
宿舍面积：平方米，宿舍窗户可打开面积：平方米
宿舍通风：（1 ）不开窗通风（2 ）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 宿舍环境卫生：（1）好（2） 一般（3）差
1.7家庭环境：
住址:，居住人数：人
居室面积：平方米
居室通风：（1 ）不开窗通风（2 ）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 居室环境卫生：（1）好（2） 一般（3）差
2. 既往病史和接触史
2.1既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同） 第一次诊断时间：年，是否治疗：是否
最近一次诊断时间：年，是否治疗：是否
（2）无
2.2慢性肺病史：（1）有（2）无
2.3慢性肾病史：（1）有（2）无
2.4慢性糖尿病史（1 ）有（2）无
2.5吸烟史：（1 ）现在吸（2 ）以前吸现在不吸（3）从不吸
2.6发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？ （1）有（2）无
若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否
2.7发病前，同班级有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清楚
若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否
2.8发病前，同楼层班级有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清楚
若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否
2.9如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清 楚。若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否
2.10发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（ 1）有（2）无（3）不清楚
若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否
3. 营养和其他健康状况
3.1营养状况：（1）好（2） 一般（3）差
3.2睡眠状况：（1）好（2） 一般（3）差
3.3学习、工作和生活压力：（1）大（2） 一般（3）小
4. 本次发病和就诊情况
4.1是否有症状：（1）有（2）无
首次症状出现日期：年月曰
4.2出现的症状（可多选）：
（1）咳嗽（2 ）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7）
盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10 ）消瘦（11）其他（）
4.3自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重
4.4出现症状后的就医过程
就诊序次
就诊日期（年月日）
就诊主要原
因
就诊单
位名称
诊断
结果
治疗情况
1（初诊）

2

3

注：（1）如在机构进行了诊断，需在“诊断结果”处填写具体的诊断结果；如未明确诊断，则填 写“未明确诊断”。如该机构有转诊，需同时填写“转诊至**机构”。
（2）如开展了治疗，需在“治疗情况”处填写使用的药品；如未开展治疗，则填写“未治疗”。
5. 本次患者诊疗情况
5.1患者发现方式：（1）因症就诊（2）接触者筛查（3）健康检查（4）其他（）
5.2结核分枝杆菌感染检测：
5.2.1是否进行结核菌素皮肤试验：
（1）是
检测日期：年月曰
结果（mm ）：x
有无水泡、或双圈、或坏死、或溃疡等：1）有2）无
（2）否
5.2.2是否进行EC皮肤试验：
1）是
检测日期：年月日
结果：1）阳性2）阴性 3）不确定
2）否
5.2.3是否进行伽马干扰素释放试验：
（1）是
方法：
检测日期：年月日
结果：1）阳性2）阴性 3）不确定
（2）否
5.3胸部X光片检查异常情况：
检查日期：年月日
左：（1）有（若有，请表明，上、中、下）（2 ）无
右：（1 ）有（若有，请表明，上、中、下）（2 ）无
空洞：（1）有（2）无
粟粒：（1）有（2）无
5.4病原学检查结果: 采用的标本：（1）痰（2）胸水（3）其他：
涂片结果：（1）阴性（2）阳性（3）未查
培养结果：（1）阴性（2）阳性（3）污染（4）未查
分子生物学检测结果：检测方法结果
药敏结果： H耐药敏感污染未做
R耐药敏感污染未做
S 耐药敏感污染未做
E 耐药敏感污染未做
初步菌种鉴定结果：（1 ）结核分枝杆菌（2）非结核分枝杆菌（3）其他 其他病原学检查（检测手段：）结果：（1）阴性（2）阳性（3）未查 5.5诊断性抗炎治疗：（1）有，结果为：
（2）无
诊断性抗结核治疗：（1）有，结果为：
（2）无
5.6诊断结果：
诊断分型：（1）【型（2） II型（3） III型（4）IV型（5 ） V型
5.7诊断日期：年月曰
5.8诊断的医疗机构名称：
5.9填写传染病报告卡的日期:年月日
5.10录入传染病网络报告信息系统的日期：年月日
5.11结核病登记日期：年月日
5.12登记分类：
（1）新患者（2）复发（3）返回（4）治疗失败（5）其他（请详述）：
5.13开始治疗日期：年月日
5.14治疗方案：
5.15目前治疗管理方式：（1 ）休学住院治疗（2）休学本地居家治疗
（3 ）休学回外地原籍治疗（4）未休学居家治疗 （5）未休学在校治疗
若休学治疗，休学开始日期：年月曰 若住院治疗，入院日期：年月曰
6. 发病后的学习和生活情况
6.1患者诊断前3个月内/自症状出现后至诊断时的上课地点
教室
起始 日期
终止
日期
上课频率
（小时凋）
同教室学生
范围
同楼层教室及学 生范围
备
注
地点
1

地点
2

地点
3

注：（1）需填入本表的时间段，以“诊断前3个月内”或“自症状出现后至诊断时”之中时间长 者为准。
（2）教室：写出教学楼编号及其楼层、教室编号；如患者同期还在其他学校胶区上课，也 需详细填写。
（3）同教室学生范围：写出在该起始日期至终止日期之间，与该患者一起上课的全部学生 所在的班级，如：本班和*班全体学生。
（4）同楼层教室及学生范围：写出在该起始日期至终止日期之间，与该教室在同一教学楼 层的全部教室中上课的班级。

绘出教室及班级分布图。
6.2 （住宿生必须填写）患者诊断前3个月内/|自症状出现后至诊断时的居住地点
（宿舍）
宿舍
起始
日期
终止
日期
居住频率
（天凋）
同宿舍学生
范围
同楼层宿舍及学 生范围
备
注
宿舍
1

宿舍

2

注：填写原则同6.1表格。

绘出宿舍分布图。
6.3患者诊断前3个月内/自症状出现后至诊断时的居住地点（家庭）
家庭
起始
日期
终止
日期
居住频率
（天凋）
同家庭成员名单
备注
家庭1

家庭2

调查单位：
调查者（签字：）
调查时间：年月日