护理服务需求评定表.docx

附件4
护理服务需求评定表（试行）
一、申请人基本信息
申请人姓名
性别
出生日期
年龄 岁
身份证号码
手机

户籍所在地
区（县）街（镇）村（居）
居住地址
区（县）街（镇）村（居）路号房
婚姻状况
未婚 已婚 丧偶 离婚
居住情况
与子女同住与亲友同住孤寡独居与配偶同住
代理人姓名
与申请人关系

代理人地址
区（县）街（镇）村（居）路 号房
代理人电话

二、评估情况
评估类型
首次评估 重复评估
本次评估时间年 月 日
老年人能力等级
完好 轻度受损 中度受损重度受损
老年综合征
罹患项数

三、评估结果
护理需求等级
0级（能力完好）级（轻度失能）
2级（中度失能）邙级（重度失能）
4级（极重度失能）
签名（盖章）：年 月 日
评估人员签字:
年 月
日

评估机构意见：
同意
不同意

签名（盖章）：
年 月
日
说明：本表由评估机构填写。