检验科调查表.doc

检验科调查表正式版

检验科不合格标本原因调查
调查者：日期：年月日
日期

不合格原因
第季度
月
月
月
病人出院

标本错误

条码不清

标本溶血

标本脂血

标本黄疸

标本凝固

容器错误

标本量少

标本污染

血凝不出

无标本

不合格标本合计

月总标本合计

月合格标本百分比率

本季度总标本合计

合格标本百分率

检验科门急诊标本报告时间调查
调查机器：调查者：调查时间：年月日
日期

标本
第季度
月
月
月
标本总数

平均用时

不合格数

合格比率

不合格标本平均用时

合格标本平均用时

不合格标本比率

门急诊报告时间不合格原因分析
工作量大

标本复查

标本不合格踢回

机器故障

Lis故障

人员原因

其他

检验科试剂监测调查表
调查领队：调查者：调查时间：年月日

监测结果

主要问题
监测结果

室

室

室

室

室
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
试剂开启时间是否标注明确？（开启时间）

试剂是否在保存温湿度存放？（保存温度）

试剂是否在有效期内存放？（有效期）

试剂存放时有没有靠壁？

试剂是否有外源性污染？

存在问题及整改措施：
备注：本着为患者负责任的原则，更好的服务于临床，为科室提供试剂保障，监测应每月不少于4０次。

检验科仪器标准操作调查表
调查领队：调查者：调查时间：年月日

监测结果

主要问题
监测结果

是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
仪器开关机是否正确？

仪器日常操作是否规范？

是否及时执行日保养，月保养？

仪器常见问题是否可有效处理？

仪器日常操作登记是否真实规范？

存在问题及整改措施：
备注：本着为患者负责任的原则，更好的服务于临床，规范仪器的标准化操作，监测应每月不少于4０次。

检验科室危急值第季度统计
调查者：调查日期：年月日
月份：
月份：
月份：
例数

例数

例数

规范上报数

规范上报数

规范上报数

漏报数

漏报数

漏报数

错报数

错报数

错报数

误报数

误报数

误报数

规范上报率

规范上报率

规范上报率

漏报率

漏报率

漏报率

错报率

错报率

错报率

误报率

误报率

误报率

检验科室内质控第季度统计
调查者：调查日期：年月日
月份：
月份：
月份：
天数

天数

天数

质控次数

质控次数

质控次数

在控次数

在控次数

在控次数

失控原因分析：

失控原因分析：
失控原因分析：
备注：质控要求每天必做，质控执行率=质控次数∕当月天数ⅹ100
质控在控率=在控次数∕质控次数ⅹ100

急诊检验满意度调查表
各位医师：
您好！为了满足危急危急情况下诊疗的需求，又不过度浪费急诊资源，更好地为急诊患者提供优质服务，我们设计了此调查表，请您根据自己的工作经历和工作需求，协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢您的支持！
检验科
调查项目
满意
基本满意
不满意
1、您对检验科急诊检验服务是否满意？

2、现开展的急诊项目是否满足您的诊疗需求？

3、对急诊项目设置的合理性是否满意？

4、急诊传染性疾病筛查是否得到满足？

5、急诊报告时间，是否在规定的时限内？

6、检验科人员对待急诊时服务态度的满意度。

7、对急诊检验的准确性、及时性是否满意？

8、您最希望急诊项目中现在新增什么项目。

您的建议：

签名： 时间： 年 月 日

驻马店市中心医院检验科工作满意度调查表
患者及家属同志您好！
为了不断改进我们的服务，提高检验质量和医疗水平，更好地为患者服务，请您对我院的检验工作给予真实客观地评价，请您在所选择的项目上“√”，以便我们改进工作，谢谢合作！
填表时间： 年 月 日
项目
程度
满意3
一般2
不满意1
1、当您到检验科时，工作人员对您的态度

2、当您需要帮助时，工作人员是否能满足您的需要？

3、当您提出的问题，工作人员能否耐心解答？

4、您对工作人员的服务态度、文明用语是否满意？

5、您对工作人员的检验质量

6、您对检验报告时间

7、当您向工作人员了解有关检验结果时得到的回答是否满意？

8、您对此次检验流程是否满意

9、拿到检验结果时，工作人员能否主动说明今后的注意事项

10、您此次最不满意的工作人员和原因是：

11、您对检验工作有那些不满意或合理化建议

驻马店市中心医院临床科室对检验科室工作满意度调查表
请如实填写，对检验科室客观评价并在相应的选项中打“√”我们将根据您的意见改进工作，谢谢您的合作与支持。
评价科室 ： 年 月 日
调查内容
调查结果
1、服务态度
满意
一般
较差
2.、病人服务流程是否合理
满意
一般
较差
3、于其他科配合、沟通的满意度
满意
一般
较差
4、是否能按规定时间出具报告
是
否
5、急诊检查报告是否根据需要及时发出
是
否
6、是否有做错检查项目
是
否
7、是否有漏做检查项目
是
否
8、对技术操作水平满意度
满意
一般
较差
9、对报告结果的满意度
满意
一般
较差
10、检查报告单描述术语是否规范
满意
一般
较差
11、检查报告单描述是否清楚明了
满意
一般
较差
12、检验质量是否满意
满意
一般
较差
13、危急值报告是否及时
是
否
14、发现检查结果有疑问时，检验科人员能否及时配合处理
是
否
15、发现申请单内容与收费存在疑问时能否与医务人员及时沟通
是
否
16、 对检验科的满意度
满意
一般
较差
综合以上问题，请对检验科室进行综合评分：

≥90分为优秀；

80—90分（含80）为良好；

70—80分（含70）为合格；

70分一下为不合格。

请评分：

您对检验科室还有哪些意见和建议（可写在背面）？

急诊检验满意度调查汇总表
调查时间： 年 月 日
调查人数
满意
不满意
满意度

存在问题

整改措施

备注

恩赐调查表

请以祷告、诚实的心回答下列问题：
1. 你是否擅长于在公众场合演说、谈话？
2. 你是否喜欢钻研圣经并以此为乐？
3. 你是否喜欢分担别人情绪上或其他的个人问题？
4. 你是否比别人迅速知道当如何面对某一突发场合？
5. 你是否一个当机立断的人？
6. 当你知道某人有需要时，你会立刻采取行动帮助他吗？
7. 你是否情愿用钱帮助人，多过用劳力的帮助？
8. 你喜欢探望老、弱、病人吗？
9. 你是否能够相信一些别的基督徒较难相信或接受的事情？
10.有无人称赞过你能够把事情的是非曲直分得很清楚？
11.你是否具有向未信主作见证的愿望？
12.你喜欢唱歌吗？
13.当有不对的情形之时，你是否有一个负担要指出不对之处，以图改正？
14.你喜欢解答问题吗？
15.别人喜欢向你请教该如何面对自己的难题吗？
16.你喜欢应用圣经的说话，多过单单去明白圣经的话语？
17.你是否觉得有责任帮别人作决定？
18.你是否感觉到有负担帮助别人到更成功的地步？
19.你知道别人有需要时，是否立刻想到送他一些金钱？
20.当你知道某人住在医院里，你会想到去探望他鼓励他吗？
21.有人对说某些事情是不可能的，你会仍然坚信神会成就吗？
22.你能够对一个人，或许只是普通朋友，正确洞识他的意念吗？
23.你喜欢向未信者分享见证、分享福音，多过教导、训练基督徒吗？
24.你会弹奏乐器吗？
25.在小组讨论中，你是一个多发表意见的人吗?
26.当你听到一个问题或一个难题，你是否急于找寻、发表答案？
27.你喜欢与一个人倾谈他的问题，多过把这个人转介给别人去帮助吗?
28.当别人遇到困难，他们是否喜欢跑来咨询你的意见？
29.当你给别人指示或指引的时候，你是否感到你责任重大，当顾全后果？
30.你觉得你是一个副手多过是一个领袖吗？
31.你有无寻找、打听那里需要捐献吗？
32.在患病受苦的人面前，你能否仍然有喜乐的见证？
33.你通常反对那些说「这件事不可能成功」的人吗？
34.你是否时常留意到有些人所说的出乎撒旦，后来又证实你判断正确？
35.你是否能够自然地与别人谈福音？
36.你是否常被邀请带领游戏？
37.当你用圣经指出别人的错处（行为上或教义上）时，别人是否立即心里受责？
38.别人是否留意，甚至称赞你能够完满地解释信仰上的难题？
39.当你去鼓励一个正在受苦难、试练的人之后，是否得到很大的喜乐?
40.你是否时常留意到圣灵微小的声音？
41.你喜欢指导别人，甚至替别人作决定吗？
42.你有负担帮助一个人做事，使他能够专心做更重要的工作吗？
43.你对一些有经济需要的人，会不假周详考虑，就给于金钱上的帮助吗？
44.对那些受苦的人，你能否轻易与他们交谈，并掌握到他们的问题？
45.你是否能够在清楚的凭据或指示来到之前，就踏上前路？
46.你是否喜欢估量别人所说的是对是错？
47.你作见证的时候，是否出于自然多过于出于责任感？
48.你喜欢向报刊投稿吗？
49.你与别人分享神的说话时，有无想过要给听者一些挑战或激励？
50.有无人表示过很欣赏你讲解圣经？
51.对一些情绪低落、灰心失望的人，你能够宽然相处，并给于帮助吗？
52.有无人称赞过你所作过的一个或多个决定是最好的，对众人都有好处？
53.当你领导一个小组或组织时，是否时常挂记着要作的决定？
54.你是否抱着这个态度：如果我有能力的话，我要帮助普天下有需要的人？
55.你奉献施予的时候，有无感到极大的喜乐，不论受施者反应如何？
56.你有无经常想念如何帮助那些受苦的人？
57.在困难环境中，你是否毫不迟疑的信靠神？
58.当别人（信徒）犯过而不自知时，你是否感到在神面前你有责任纠正？
59.有无人曾经说你有传福音的恩赐？
60.你喜欢给小孩子讲圣经故事吗？
61.有无人告诉你，你能够清楚传达神的说话？
62.常有人找你问圣经中的难题吗？
63.当人有个人或情绪问题时，你心中是否戚戚然？
64.当你忠告他人时，你是否着重告诉他「怎样做」多于「为什么」这样做？
65.众人是否都依赖你作重要决定？
66.每做一件事时，你是否想到别人会得帮助，而不是单单去做？
67.当你给某人或某事捐助时，你是否极力避免让别人知道？
68.你喜欢经常探望一些在病痛中的人吗？
69.有无一些基督徒告诉你「你能够在任何艰苦的环境中信靠神」？
70.是否多人问你「某某人所说的究竟对不对」？
71.你有无积极地寻找机会为主作见证？
72.你喜欢设计海报吗？
73.你是否经常找圣经的话语来支持你的行动？
74.你喜欢解释一节圣经而非单单引它吗？
75.你喜欢听别人倾诉他的问题？
76.有无试过因你一句话语，一个僵硬的局面得以结束？
77.你喜欢把事情标准化，多过把它们个别处理吗？
78.有人请求你帮忙时，你感到很不容易拒绝吗？
79.你施予钱财给人时，你不期望对方说感激的话，是吗？
80.当你伤害别人时，你很快便发觉，并且急于道歉，是吗？
81.有人沮丧失望时，你深觉得要对他说「信靠神罢！」是吗？
82.你有负担揭开异端的错谬，让人知所防范，免入歧途吗？
83.你有提名为未信主的人祷告吗？
84.你懂得电器或土木等的维修吗？
85.你是否喜欢直接讲述圣经的真理多过仔细解释？
86.你是否喜欢把思想归类、系统化？
87.当你知道有弟兄「跌倒」，你会立刻去帮助他吗？
88.当你辅导别人，给别人意见时，是否意识到你要把对方引到神那里？
89.你有无推动别人工作的能力？
90.你是否乐意做一些别人多不屑做的工作？
91.你体会到奉献金钱是教会事工重要的一环吗？
92.你是否不易接受别人忧伤的光景所挫，反而会问「我当如何帮助他」？
93.你见过神在你身上成就奇事、大事吗？
94.你能够指出任何一个异端的三种错误吗？
95.当你和不信主的人谈话时，会刻意找机会向他介绍基督的救恩吗？
96.你喜欢打扫清洁地方吗？

1
13
25
37
49
61
73
85

先知讲道
2
14
26
38
50
62
74
86

教导
3
15
27
39
51
63
75
87

劝化
4
16
28
40
52
64
76
88

智慧言语
5
17
29
41
53
65
77
89

治理
6
18
30
42
54
66
78
90

帮助人
7
19
31
43
55
67
79
91

施舍
8
20
32
44
56
68
80
92

怜悯
9
21
33
45
57
69
81
93

信心
10
22
34
46
58
70
82
94

辨别
11
23
35
47
59
71
83
95

传福音
12
24
36
48
60
72
84
96

才能

受评估人：
评估人 ：

取自卢家馼，「华人教会增长路向」证道出版。
膳食调查表
一．基本信息
姓名：______ 性别：________ 年龄：_______ 身高：_____ cm 体重____kg

腰围：______ 臀围：_______ 学历： _______ 家庭成员：_______人

联系 :___________ 家庭住址:____________________ 劳动强度:__________

作息制度：____ 点起床，______点休息， 是否午休_____，_____分钟

二.膳食调查：
1．您经常食用的主食是: 1） 大米 2）面食 3）粗粮 4）薯类 5）其他

2. 较喜欢的主食搭配：____________________________________________

3． 经常食用的蔬菜是：1） 叶菜 2）根茎 3)瓜茄 4）鲜豆 5)菌类

4. 每天食用蔬菜的量：1)小于200克 2）300克 3）400克 4) 500克
5）大于500克

5。 每天食用水果的量是：____只，___________水果，很少或基本不吃_____________。

6。 经常食用的畜产品是: 1） 猪肉 2）牛肉 3）羊肉 4）内脏 5）其他

7. 每周食用畜产品的频率:___次/ 周 ，以____为主 ，约____克/次

8。 经常食用的水产品是：1） 海鱼 2）河鱼 3）虾 4）贝壳类 5）其他

9。 每周食用水产品的频率：_____次/周 以______为主 ， 约________克/次

10。 每周食用的豆制品是：1）豆腐 2）豆腐皮 3)干子 4）干豆类 5)豆浆
6）其他
11。每周食用豆制品的频率：_____次/周， 以_____为主 , 约_____克/次

12。每天食用奶类的量：1）鲜奶，2)酸奶 3）低脂奶粉 4）全脂奶粉 5）其他
________次/天,______ml/次
13。每周食用蛋类的频率：______次/周,以__________为主。

14.每天饮水量（250一杯） 1)1杯 2)2~3杯 3）4～5杯 4）6杯以上

15。每天食用的烹调油：1）菜油 2)豆油 3)花生色拉油 4）大豆色拉油 5)调和油 6）葵花籽油 7） 其他 8） g/天
16．早餐怎么安排：1)不吃 2） 在外面凑合吃 3)在家中简单吃 4)在家中吃的较丰盛
17. 早餐如何搭配：1）稀饭 2）米饭 3）牛奶 4）豆浆 5）水果 6)鸡蛋 7）粗杂粮 8）馒头 9）面条 10)其他
18. 中餐如何搭配：_____ 荤 ______素 _____汤 ，主食：__________

19。 晚餐如何搭配：_______荤_______素 ______汤 ,主食：_____________

20. 每日膳食搭配:1）以荤为主 2)荤素各半 3）以素为主 4)不吃素菜 5）全素食
21。 一日三餐能按时就餐吗： 1）按时 2）基本按时 3)很难按时 4)不按时

22。 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐 2）中餐 3) 晚餐 4)夜宵

23。 经常食用夜宵吗： 是 ___ 否___,_____次/周

24。是否抽烟： 是___否___ ；是否在吸烟环境生活:是___ 否___

25. 是否饮酒：是___ 否___ ；_____次/周，______ml次，_____ 酒.

26。 是否经常食用一下食品:1)油炸食品 2)烟熏食品 3）腌腊食品 4)饼干 5）膨化食品 6）快餐 7）方便面 8）话梅 9)火腿肠 10）碳酸饮料

27。经常食用的烹调方法：1)煎炸 2）烧煮 3）炖煨 4)滑炒 5)熏烤 6）其他

28. 每餐使用的时间(分钟）：1)<5 2） 5~10 3）10~20 4）20`~30 5)>30

29。 是否食用保健食品： 是___ 否____，__________品牌，_____________产品

30．是否喜食辛辣食品：是_____ 否____

31. 您如何调节自己的饮食 ：1)随心所欲 2）家人安排 3)自己合理控制 4）和别人攀比
32．你对合理膳食的基本要求知道多少：1） 全知道 2）基本知道 3）知道较少 4）不了解
33．当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1)听之任之 2）和家人协商改善
34. 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受？ 是__否___

三． 疾病调查
1．是否有高血压： 是___否___ ________ mm/Hg， 是__否__ 服药 ，是__ 否__ 在饮食调理
2. 是否有高血脂： 是__否___，TC______ mmol/L, TG ______-mmol/L，是__否__ 服药, 是___否___在饮食调理
3.有否有糖尿病:是__ 否__，_______mmol/L, 是__ 否___服药， 是__否__在饮食调理。
4. 是否有脂肪肝：是___否__， 是___否___服药，是___ 否___ 在饮食调理

5。 是否有痛风:是___ 否___, 是__ 否___ 服药, 是___否___ 在饮食调理

6。是否其他慢性疾病： 是__ 否__ 服药，是__ 否___ 在饮食调理

7。 每周运动几次：______次/周，_________ 运动 ,___________时间

8。 是否接受疾病饮食调理：是____ 否____ ， 是否接受疾病保健品调理 ：是___否___

不动产权籍调查表

宗地/宗海代码：

调查单位（机构）：

调查时间：年月日

地籍调查表
宗地基本信息表
权利人
所有权

使用权

权利人类型

证件种类

证件号

通讯地址

权利类型

权利性质

土地权属来源证明材料

坐落

法定代表人
或负责人姓名

证件种类

证件号

代理人姓名

证件种类

证件号

权利设定方式

国民经济行业
分类代码

预编宗地代码

宗地代码

不动产单元号

所在图幅号
比例尺

图幅号

宗地四至
北：
东：
南：
西：
等级

价格（元）

批准用途

实际用途

地类编码

地类编码

批准面积（m2）

宗地面积（m2）

建筑占地
总面积(m2)

建筑总面积(m2)

土地使用期限

共有／共用权利人
情况

说明

界址标示表
界址点号
界标种类
界址
间距（m）
界址线类别
界址线位置
说明
钢钉
水泥桩
喷涂

界址线
道路
沟渠
围墙
围栏
田埂

内
中
外

界址标示表
界址点号
界标种类
界址
间距（m）
界址线类别
界址线位置
说明
钢钉
水泥桩
喷涂

界址线
道路
沟渠
围墙
围栏
田埂

内
中
外

界址签章表
界址线
邻宗地
本宗地
日期
起点号
中间点号
终点号
相邻宗地权利人
（宗地代码）
指界人姓名（签章）
指界人姓名（签章）

宗地草图

界址说明表
界址点位说明

主要权属界线
走向说明

调查审核表
权属调查记事

调查员：日期：年月日
地籍测量记事

测量人：日期：年月日
地籍调查结果审核意见

审核人：日期：年月日
共有/共用宗地面积分摊表
土地坐落

宗地代码

宗地面积(m2)

定着物单元数

定着物代码
土地所有权／使用权面积（m2）
独有／独用土地面积（m2）
分摊土地面积
（m2）

合计

备注

注：无共有/共用情况的无需填写此表。
土地承包经营权、农用地其他使用权调查表
土地承包经营权、农用地其他使用权调查表
宗地代码

不动产单元号

发包方
名称

负责人姓名

联系

负责人地址

邮政编码

证件种类

证件号

承包方
承包方（代表）

有无承包合同

承包合同编号

有无经营权证

经营权证编号

取得（承包）方式
□家庭承包 □招标 □公开协商
□拍卖 □转让 □互换 □其他
注：本部分信息仅供家庭承包方式填写
家庭成员总数
共人
成员姓名
与户主
关系
身份证号码
成员备注

土地用途
□种植业 □林业 □畜牧业 □渔业 □其他
地力等级

是否是
基本农田
□是 □否
水域滩涂类型

养殖业方式

适宜载畜量

草原质量
草层高度
cm
草地覆盖度
%
建群

优势种

调查记事

调查员：日期：年月日
审核意见

审核人：日期：年月日

集体土地所有权宗地分类面积调查表
集体土地所有权宗地分类面积调查表
单位：m2（公顷/亩）
权利人

宗地代码

不动产单元号

分
类
面
积

农用地

其中
耕地

林地

草地

其他

建设用地

未利用地

调查记事

调查员：日期：年月日
审核意见

审核人：日期：年月日
注：集体土地所有权宗地调查时需填写此表

房屋调查表
房屋基本信息调查表
市区名称或代码地籍区地籍子区宗地号定着物（房屋）代码
不动产单元号

房地坐落

邮政编码

房屋
所有权人

证件种类

证件号

住址

共有情况

权利人类型

项目名称

房屋性质

产别

用途

规划用途

房屋状况

幢

号
户

号
总
套
数
总层数
所在层
房屋
结构
竣工时间
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
专有建筑
面积（m2）
分摊建筑面积（m2）
产权来源
墙体归属
东
南
西
北

房屋权界线示意图

附加说明

调查意见

调查员：日期：年月日
建筑物区分所有权业主共有部分调查表
宗地代码：
建筑物区分所有权业主
共有部分权利人

建（构）筑物编号
建（构）筑物名称
建（构）筑数量或者
面积(m2)
占地面积(m2)
分摊土地面积（m2）
附记

房产分户图
附图
（房产分户图，可附页）

林权调查表
宗地代码

定着物代码

不动产单元号

森林、林木
所有权人

证件种类

证件号

森林、林木
使用权人

证件种类

证件号

代理人

证件类型

证件编号

权利人类型

坐落

造林年度

小地名

林班

小班

面积(m2)

起源

株数

主要树种

林种
□防护林□用材林□经济林
□薪炭林□特种用途林□其它
共有情况

审核意见

审核人：日期：年月日
备注

调查员：日期：年月日
构（建）筑物调查表
构（建）筑物调查表
宗地（海）代码

坐落

不动产单元号

构（建）筑物所有权人

证件种类

证件号

权利人类型

构（建）筑物
类型

构（建）筑物
规划用途

构（建）筑物
面积（m2）

竣工时间

共有情况

备注

附图
（构（建）筑物平面图，可附页）