正常产程中的入量管理.ppt

正常产程中的入量管理,1,正常产程中的入量管理,分娩与产程,产程中入量管理的发展,产程中入量管理的建议,2,分娩与产程,分娩,l,a,b,o,r,分娩是体力付出与 经受疼痛甚至痛苦 的过程，需要不断 保持能量和精神情 感支持,3,正常产程中的入量管理,分娩与产程,产程中入量管理的发展,产程中入量管理的建议,4,产程中禁食的起源,麻醉,20,世纪,30,年代,1946,年，,Mendelson,对,44,，,016,例研究，,40,例误吸液体，,5,例误吸食物，,2,例死亡。,5,产程中禁食的缺点,不能提供能量保证,引起孕妇紧张,Penny Simpkin,采用分娩事件压力调查问卷，调查了,159,名产后,2-10,月的产妇，,27%,的产妇对禁食发应是中度到重 度紧张，,57%,产妇对于限制饮水感到中度高重度紧张。,6,关于产程中进食与禁食的争议,产程中如果全麻，误吸的风险？,产程中的能量需求是多少？,孕妇禁食后产生的酮症对母婴的影响？,产程中补液过多是否会导致低钠血症？,禁食后补液限制孕妇活动，引起孕妇紧张不安,产程中应该进食的食物类型？,7,产程中的适宜食物？研究产程中的代谢需求相当于持续中 等量的有氧运动代谢；高强度、中强,度或间断运动，摄入碳水化合物可以,增强运动效能。运动医学研究，运动员运动,1h,，需要 补充碳水化合物，可以延缓疲劳。碳酸化合物饮料,VS,固体食物,8,产程中口服固体碳水化合物的观点,1,一项产程中口服固体化合物的随机对照双盲研究：,假设,：根据运动学原理，推断碳水化合物对分娩有好处。,结果,：分娩过程中根据孕妇家意愿进食碳水化合物引起剖宫产率升高，推测进食后血液重新分布分配到消化道，造成子宫肌层血运下降，影 响子宫收缩。,结论,：碳水化合物在产程中对母儿影响有待于进一步的的研究。,9,产程中口服固体碳水化合物的观点,2,澳大利亚 悉尼 研究（,217,例）：,A,组,82,例 第一产程潜伏期自愿进食,B,组,10,例 活跃期进食,C,组,31,例 潜伏期到分娩自愿进食,D,组,94,例 潜伏期到分娩仅仅进食流质,结果,：,A,组比D,组产程平均延长,2.16,小时，比,C,组平均延长,3.5,小时，呕 吐发生率，产程干预和分娩结局没有差异。,结论,：孕妇不应该惧怕呕吐或者产程延长而禁食，在分娩中应该根据孕 妇意愿适量进食。,10,产程中饮用等张运动饮料,有研究认为等张运动饮料可以减少产程中孕妇的尿酮症，不增加胃负担，而固体食物可能对孕妇造成危险。,11,关于产程中液体管理的文献荟萃,12,D,aw,oo,d F,Do,w,s,w,e,ll,T,;,Qu,e,n,b,y,S,Int,r,avenous fluids for red ucing the duration of labou r in low,时,sk nulli parous wom en(Review),THE COCHRANE COLLABORAT,l,lON,刊,阻,is,a r,e,p,rinr,o,f,a,Co,c,h,r-a,n,e,r:,v,i,e,w.,p,r,e,par,e-cl,and,m,j,n,r,a,i,n,e-d b,y,T,h,e,Co,c,h,rm,e,Co,ll:i,bo,r,ar,i,o,n,:in,d,p,u,b,l,i,5,h,e-d,i,n,T11r,C,o,c,h,ran,e,L,ibr,ary,20,1,3,.,l,&,u,e 6,I,t,mp:,l/,vr.nv,.,r,h,=-:,o,由,;ind,i,b,町,c,o,m,I,13,Backgrou,n,d,Se,v,eral,factors,m,ay,infuence,the,progression,of,nor,m,al,labour.,It,has,been,postulated,that,the routine,ad,m,inistration,of,intra,v,enous,fluids,to,keep,w,o,m,en,adequately,h,y,drated,during,labour,m,ay reduce,the,period,of,contrac,t,ion,and,rela,x,ation,of,the,uterine,m,uscle,and,m,ay,ulti,m,ately,reduce the,duration,of,the,labour.,It,has,also,been,sugges,t,ed,that,intra,v,enous,fluids,m,ay,reduce caesare,a,n,sections(,C,S),f,or,prolonged,labour.,背景,有多个因素可能影响正,常,分娩,的,过程,。,推测,在,分娩,期,间，,用,常规,静,脉 输液来,保,持,孕,妇足够,的,水,分,，可能,会,使,子,宫肌肉,放,松,，,减少肌,肉,收,缩,，并最终可能减少分娩的,持,续时,间,。也,可,能提,示,静脉,输,液可,以,减少,由,于,产程延长导致的剖宫产。,低危孕妇静脉输液减少产程时间（文献复习）,14,H,o,w,e,v,er,the,routine,ad,m,inistrati,o,n,of,intra,v,enous,fluids,to,labouring,w,o,m,en has,not,been adequat,e,ly,elucidated,although,it,is,a,w,idel,y,-adopted,polic,y,and,there,is,no,consensus,on,the t,y,pe,or,v,olu,m,e,of,fluidsthat,are,required,or,indeed,w,hether,intra,v,enous,fluids,are,at,all necess,a,r,y,.,W,o,m,en,m,ay,be,able,to,adequately,h,y,drate,the,m,sel,v,es,if,they,w,ere,allo,w,ed,oral,fluids during,labour.,F,urther,m,or,e,e,x,ces,s,i,v,e,v,olu,m,es,of,intra,v,enous,fluids,m,ay,pose,ri,s,ks,to,both,the,m,other,and,her,ne,w,born,and,different,fluids,are,associated,w,ith,different,ri,s,ks.,虽然常规静脉输液管理是一个广泛应用，但是对于分娩的妇女尚未作 充分阐明，也没有对所需的类型或输液量达成共识,以及静脉输液是否 具有必要性。如果允许分娩期的孕妇口服液体，她们可以保持足够的 水分。此外,过多的静脉输液可能对产妇和新生儿造成危险，不同的 液体也会带来不同的风险。,15,Objecti,v,es,T,o,e,v,aluate,w,hether,the,routinead,m,inistration,of,intra,v,enous,fluids,to,lo,w,-ri,s,k,nulliparous lab,o,uri,n,g,w,o,m,en red,u,ces,the,du,r,ation,of l,a,bo,u,r,and,to,e,v,alu,a,te,the,safety,of,intra,v,en,o,us,flui,d,s,on,m,aternal,and,neonatal,health.,目的,评估对低危初产妇分娩期间，常规静脉输液是否可以减少分娩时间；,同时评估静脉输液对于孕产妇和新生儿健康的安全性。,16,Search,m,ethods,W,e,searched,the,C,ochrane,Pregnancy,and,C,hildbirth,Groups,T,rils,R,egister(13,F,e,b,r,u,a,r,y,201,3,。,检索方法,我们检索了考克兰妊娠和分娩组的试验注册,(2013,年,2,月,13,日,),。,17,Selection,cri,t,eria,R,ando,m,ised,controlled,trials,of,intra,v,enous,fluid,ad,m,inistration,to,spontane,o,u,s,ly,labouring,lo,w,-,risk,nul,l,ipa,r,ous,w,o,m,en.,选择标准,低危初产妇进行静脉输,液,管理,的,随机,对,照试,验,。,18,D,ata,collection,and,anal,y,sisi,T,he,re,v,iew,authors,independtly,assessed,trials,for,inclusion,t,rial,quality,and,e,x,tracted,data.,数据收集和分析 作者对纳入标准、试验,质,量和,提,取的,数,据进,行,独立,评,估。,19,M,ain,results,W,e,included,nine,rando,m,ised,trials,w,ith,1781,w,o,m,en.,T,hree,trials,had,m,ore,than,t,w,o,treat,m,ent,ar,m,s,and,w,ere,included,in,m,ore,than,one,co,m,pa,r,ison.,主要结果,我们纳入,9,个随机试验,，,其中,包,含,1,7,8,1,名,孕,妇。,三,个试,验,包括,两,种以,上治疗和进行一个指标,以,上的,比,较。,20,T,w,o,trials,co,m,pared,w,o,m,en,rando,m,ised,to,recei,v,e,up,to,250,m,L/hour,of,R,ingers,lactate,solution as,w,ell,as,oral,intake,v,ersus,oral,intake,onl,y,.,F,or,w,o,m,en,deli,v,ering,v,aginall,y,there,w,as,a re,d,uc,t,ion,in,the,du,r,ation,of,lab,o,ur,in,the,R,ing,e,rs,lac,t,ate,gr,o,up,(,m,ean,diference,(,MD,),-28.86,m,inu,t,e,s,9,5,%c,o,n,f,ide,n,c,e,inter,v,al(,C,I,),-47.4,1,t,o,-,1,0,.,3,0,),.T,h,e,re,w,as,no,statisti,c,alreduction,in,the nu,m,ber,of,C,S,in,the,R,ingers,lactate,group,(ri,s,k,ratio(,RR,)0.7,3,，,9,5%,C,I,0,.,4,9,t,o,1,.,0,8),两个试验，对阴道分娩的孕妇静脉林格氏乳酸液体（,250ml/h,），同 时口服液体和仅仅限于口服液体进行对比。摄入林格氏乳酸组的产程 时间减少,(,平均差,(MD)-28.86,分钟，,95%,可信区间,(CI)-47.41,到,-10.30),。在摄入林格氏乳酸组剖宫产数没有统计学意义的下降（,(RR)0.73,，,95%CI 0.49,到,1.08),21,T,hree,trials,co,m,pared,w,o,m,en,w,ho recei,v,ed,125,m,L/hour,v,ersus250,m,L/,h,our,of,intra,v,enous,fluids,w,ith,free,oral,fluids,in,both,groups,.W,o,m,e,n,recei,v,ing,a,greater,hourly,v,olu,m,e,of,intra,v,enous fluids(25,0,m,L,),h,a,d,shorter,labours,than,those,recei,v,ing 125,m,L(,MD,23,.,87,m,inu,t,e,s,9,5,%,C,I3,.,7,2,t,o,4,4,.,0,2,2,5,6,w,o,m,en,),.,T,he,r,e,w,as,no,statistic,a,lly,significant reduction,in,the,nu,m,ber,of,C,S,in,the250,m,L,Intra,v,enous,fluid group(a,v,erag,e,RR,1.,0,0,9,5,%,C,I0,.,5,4,t,o,1,.,8,7,t,h,ree,studies,33,4,w,o,m,en),.I,n,one,study,the,nu,m,ber,of assiste,d,v,aginal,D,eli,v,eries,w,as,lo,w,er,in,the,group,recei,v,ing 125,m,L/ho,u,r,(,RR,0.4,7,95%,CI,0,.,2,7,t,o,0,.,8,1,).,三个试验，产程中孕妇自由口服液体，比较静脉补液,125ml/h,和,250ml/h,的产程，较多静脉输液,(250ml/h),组的产程短于（,125ml/h,）组,(MD 23.87,分钟，,95%,可信区间,3.72,到,44.02,，,256,名女性,),。较多,静脉输液,(250ml/h),组的剖腹产率没有统计学意义的下降,(,平均,RR 1.0095%CI.054-1087,），,334,名女性,),。在一项研究中，静脉输液,125ml/h,组的阴道辅助分娩较低,(RR 0.47,，,95%CI 0.27-0.81),。,22,F,our,trials,co,m,pared,rates,of,intra,v,enous,fluids,in,w,o,m,en,w,here,oral,intake,w,as restri,c,t,e,d,(,1,2,5,m,L,/,h,o,ur,v,ersus250,m,L/h,o,u,r,),.T,h,e,re,w,as,a,reduction,in,the,duration,of,labour,in,w,o,m,en,w,ho,recei,v,ed,the,higher,infusion,rate(,MD,105.,6,1,m,in,u,t,e,s,9,5%,C,I,5,3,.,19,to 158.02);P,0,.,0,0,0,1,ho,w,e,v,er,fi,n,di,n,gs,m,ust,be,interpreted,w,ith,caution,as,there,w,as,high heterog,e,n,e,ity,a,m,ongst,trial,s,(I2,=,5,3%).,T,here,w,as,a,significant,reductionin,C,S,in,w,o,men,recei,v,ing the,higher,rate,of,intra,v,enous,fluid,infusion(,RR,1.,5,6,9,5,%,C,I1,.,1,0,t,o,2,.,2,1,;P,=,0,.,0,1,),.T,h,e,re,w,as,no differe,n,ce,identified,in,the,assisted,deli,v,ery,rate(,RR,0.78,9,5%,C,I,0,.,4,4,t,o,1,.,40,),.T,h,e,re,w,as,no,clear di,f,f,e,r,e,n,c,e,b,e,t,w,een,gr,o,u,p,s,int,he,n,u,m,b,er,o,f,b,a,bi,e,s,ad,m,i,t,t,e,d,to,t,h,e,N,I,CU,(,RR,0,.,4,8,95%,C,I,0,.,0,7,t,o,3,.,1,7,),.,四个试验中，限制口服的孕妇对静脉输液率作比较,(125ml/h,和,250ml/h),。较高的输液率的孕妇产程时间有所减少,(MD 105.61,分钟，,95%CI,53.19-158.02),；,P 0.0001,。然而,必须谨慎解释结果，因为存在较高 非均质性的研究,(I2=53%),。孕妇接受较高输液率的产程时间有显著减 少,(RR 1.56,95%CI 1.10 to-2.21,；,P=0.01),。在辅助分娩中没有明显 差别,(RR 0.78,，,95%CI 0.44-1.40),。各组入住新生儿重症监护室数没有 明显的差异,(RR 0.48,，,95%CI 0.07-3.17),。,23,T,w,o,trials,co,m,pared,nor,m,al,saline,v,ersus,5%,de,x,trose.Only,one,reported,the,m,ean,duration,of labour,a,n,d,there,w,as,no,strong,e,v,idence,of,a,difference,bet,w,een,groups(,M,D,-120,0,95%,CI,-30.09t,o,6,.,09,),.,A,trial,reporting,the,m,edian,sugges,t,e,d,that,the,duration,w,as,reduced,in,the,de,x,trose group.Th,e,re,w,as,no,significant,differen,c,e,in,C,S,or,assisted,deli,v,eries(,RR,0.77,9,5,%,C,I0,.,4,1,t,o1,.,4,3,t,w,o studies,2,8,4,w,o,m,en),and(,RR,0.59,9,5,%,C,I0,.,21,t,o1,.,6,3,o,n,e,stud,y,93,w,o,m,en)res,p,e,c,ti,v,el,y,.,Only,one,trial reported,on,m,aternal,h,y,ponatraemia(se,r,u,ms,o,d,iu,m,l,e,v,els,1,3,5,mm,o,l/,L,),.F,or,neonatal,co,m,plications,t,h,e,re,w,as,n,o,dif,f,er,e,nce,in,the,ad,m,ission,to,N,I,CU,).,Or,in,low,Ap,g,ar,scor,e,s,h,o,w,e,v,er,3,33,%,of,ba,b,ies,de,v,elo,p,ed h,y,ponatraemia,in,the,de,x,trose,group,co,m,pared,to13.3%in,the,nor,m,al,saline group(,RR,0.4,0,95%,C,I,0,.,17,t,o,0,.,9,3,)(P,=,0,.,0,3,),.,O,n,e,trial,reported,a,higher,incidence,of,neonatal h,y,perbilirubinae,m,ia,in,the,de,x,trose,group,of,babies,.,T,he,r,e,w,as,no,difference,in,neonatal,h,y,pogl,y,cae,m,ic episodes,bet,w,een,groups.,两个试验中,比较生理盐水和,5,%,葡,萄糖,。,只有,一,个报,告,关于,平,均产,程,时间,并没,有,强有力 的证据证明,2,种补液有任何,不,同,(,M,D,-,12.00,95%C,I-,30.0,9,到,6,.,09),。一个试验报告了平均 值暗示葡萄糖组的分娩,时,间较,短,。在,剖,宫产,和,辅助,分,娩中,没,有显,著,差,异,(,R,R,0,.,77,95,%,CI 0,.,41,-,1,.,43,两项研究,284,名女性,),和,R,R,0,.,59,95,%,CI,0,.,2,1,-,1,.,63,一项研究,93,名女性,),。只,有一个关于孕妇低钠血,症,试验,报,告,(,血,清,钠水,平,135,m,m,o,l,/,L),。因为低,Agpa,r,评分入住 重症监护室的新生儿没,有,差别,，,葡萄,糖,组,的,33.3,%,新生儿,发,生低,钠,血症,，,生理,盐,水组为,13.3,%,(R,R,0,.,40,95,%,CI,0,.,1,7,-,0,.,93),(,P,=0,.,03),。一项研究报告摄入葡萄糖组的,新,生,儿高,胆 红素血症发生率更高。,两,组新,生,儿低,血,糖发,生,率没,有,差异。,24,Authors,conclusion,Although,the,ad,m,inistration,of,intra,v,enous,fluids,co,m,pared,w,ith,oral,intake,alone,de,m,onstrat,e,d,a reduction,in,the,duration,of,labour,This,finding,e,m,erged,from,only,t,w,o,trial,s,.,T,he,findings,of,other trials,suggest,that,if,apolicy,of,no,oral,intake,is,applied,t,henthe,D,uration,of,labour,in,nulliparous,w,o,m,en,m,a,y,be shortened,by,the,ad,m,inistration,of,intra,v,enous,fluidsatara,t,e,of,250,m,L/hour,rather than125,m,L,/,h,o,u,r,.H,o,w,e,v,er,it,m,ay,be,possible,for,w,o,m,en,to,si,m,ply,increase,their,oral,intake,rather than,bei,n,g,at,t,ached,to,a,drip,andw,e,ha,v,e,to,consider,w,hether,it,is,jus,t,ifiab,l,e,to,pe,r,sist,w,ith a policy,ofnil,by,m,outh.One,trial,raised,concerns,about,the,safety,of,de,x,trose,and,this,needs,fur,t,he,r e,x,ploration.,作者总结,尽管静脉输液管理与口服摄入比较显示缩短产,程,但是这个发现只用了两个试,验。其他试验的结果表,明,如果不给予口服，初产妇产程时间,以,250,m,l,/,h,静脉,输液率可能短于,1,2,5m,l/h,静脉输液率。因此可以简单地增加孕妇分娩中口服摄 入量，而不是进行静脉补液。我们必须考虑产时禁食的政策是否合理。有一 项研究使我们更加关注葡萄糖注射安全性，需要进一步探索。,25,N,one,of,the,trials,reported,on,the,e,v,aluation,of,m,aternal,v,ie,w,s,of,being,attached,to,a,drip,during their,entire,labour.Furt,h,er,m,ore,there,W,as,no,objecti,v,e,assess,m,ent,of,deh,y,dration.,T,he,e,vidence from,this,re,v,iew,does,not,pro,v,ide,robust,e,v,idence,to,reco,mm,end,routine,ad,m,inistration,of intra,v,enous,fluids.Int,e,r,p,re,t,i,n,g,the,results,from,trials,w,as,ha,m,pered,by,the,low,nu,m,ber,of,trials contribu,t,i,n,g,data,and,by,v,ariation,bet,w,een,trial,s,.In,trials,w,here,oral,fluids,w,ere not,restri,c,ted,there,w,as consider,a,b,le,v,ari,a,tion,in,the,a,m,ou,n,t,of,or,a,l,fluid,consu,m,ed,by,w,o,m,en,in,dif,f,er,e,nt,ar,m,s,of,the sa,m,e,trial,and,bet,w,een,different,trial,s,.Inad,d,iti,o,n,r,e,s,u,l,t,s,from,trials,w,ere,not,consistent,and,ri,s,k,of bias,v,aried.So,m,e,i,m,portant,research,ques,t,ions,w,ere,addres,s,ed,by,single,trials,onl,y,and,i,m,portant outco,m,es,relating,to,m,aternal,and,infant,m,orbidity,w,ere frequently,not,reported.,在整个,产,程,过,程中，,没,有,一,个试验,是,关,于,孕产妇,对,于,产,时输液,的,评,价,。此外，由于没有脱水的,客,观评,估,，文,献,回顾,没,有提,供,坚实,的,证据,推,荐 常规静脉输液。由于这,些,试验,数,量少,和,变异,较,大，,一,些相,同,试验,中,的 不同孕妇并没有限制口,服,液体,，,以及,消,耗液,体,量存,在,相当,差,异，,结,果 的解释受到限制。仅仅,单,一试,验,发表,的,重要,的,研究,问,题，,和,母儿,死,亡 率相关的重要结局常常,没,有报,导,。,26,产时、产后低钠血症,1,诊断,：血钠,130mmol/L,，水中毒,原因,：产程中对水负荷的耐受力减少，中等量的液体量就 可能引起低钠血症。葡萄糖,+,催产素静滴过多，可以引起 低钠血症。,预防,：产程中加强入量管理，不鼓励过多进食，也不鼓励 过量补液。,建议,：产程中需要催产素静滴，以生理盐水,+,催产素为宜。,危害,：危及母儿，影响子宫收缩。,27,产时、产后低钠血症,2,有研究 孕妇摄入量,2500ml,以上，包括,2/3,口服液体，血清 钠下降，多因素分析提示，低钠血症可以造成第二产程延 长，器械助产和引产失败后紧急剖宫产增加。提示口服液 也需要管理,。,28,产程中酮症的干预,1,产程中的酮症很普遍，是由于增加的身体压力及经口摄入,液体减少。,在正常情况下，出现尿酮体，说明体内能量不足的正常生 理反应，应该增加热量摄入。,产程中酮症对母儿影响不是很明确，对产程中的酮症进行 干预是否必要也不明确，这种不明确导致了不同的观点以,及在产程中对孕妇的照顾的不同实践,。,29,产程中酮症的干预,2,干预措施：增加口服入量，静脉输液，两者联合,静脉输液过多，影响孕妇体内胰岛素和葡萄糖水平，引起 新生儿低血糖、乳酸水平或者低钠血症，产程延长,使用高涨液体（,10%,或,50%,葡萄糖）与生理盐水相比，可 能发生高胰岛血症从而发生低血糖。,30,正常产程中的入量管理,分娩与产程,产程中入量管理的发展,产程中入量管理的建议,31,产程中入量管理的建议,对于低风险孕妇提倡自由进食水。,建议产房记录出入量（包括口服入量）。,产程中尽量进食容易消化的食物，在活跃期和第二产程进,食流质。,确保孕妇有足够的水分，包括各种果汁、运动型饮料和茶 水。,32,产程中入量管理的建议,没有证据表明产程中必须静脉补液,对于频繁呕吐，不能进食孕妇，建议静脉补液,静脉补液注意种类和数量（葡萄糖,25g/h,）,5%GS/NS/,林格氏液交替使用（,200ml/h,）,33,