抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表.doc

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表正式版

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表(2021)
（加分制，总分300分）
医院检查时间：检查人：总分
重点检查项目
检查内容
具体情况
得分
（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况
(100分)
1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）
设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(4分)
抗菌药物管理工作组组成合理,符合规定。(1分)

医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)

组织开展工作并有详细记录。(1分)

将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）

医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(5分)
所有临床科室均已签署责任状。(1分)

责任状指标设定科学，能够结合2021年责任状情况持续改进。(1分)

对各临床科室2021年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)
对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）

处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）

有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）

抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）

建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)
2021年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1分)

对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）

对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）

对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）

1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）
感染性疾病科建设。(6分)
有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）

感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）

参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）

临床药师制建设。(6分)
配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）

临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）

参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）

临床微生物室建设。(4分)
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）

有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)

1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）
严格落实抗菌药物分级管理制度。(8分)
制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分）

本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）

不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)

特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）

抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）

抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，大项不给分）（3分）

抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）

头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）

目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）

提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分)
使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）

使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）

越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）

落实抗菌药物处方点评制度。（6分)
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）

每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）

对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）

建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分)
新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）

对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）

1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）
抗菌药物临床应用监测。（6分)
参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）

能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）

细菌耐药监测。（6分)
参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）

定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分)

1.5信息化建设体系（15分）
抗菌药物医嘱（处方）信息化管理。

1) 实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理
2) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种
3) 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程
4) 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊
5) 实现电子化抗菌药物处方点评
6) 住院患者抗菌药物使用率统计
7) 门诊患者抗菌药物处方比例统计
8) 急诊患者抗菌药物处方比例统计
9) 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名
10) 住院患者抗菌药物联合应用比例统计
11) 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名
12) I类切口手术抗菌药物预防使用率统计
13) I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计
14) I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计
15) 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计
三级医院
≥12项 15分
≥8项 10分
≥6项 7分
≥4项 3分
＜4项 0分
二级医院
≥10项 15分
≥7项 10分
≥5项 7分
≥2项 3分
＜2项 0分

（二）医疗机构抗菌药物使用情况
(90分)

2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）
使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100 (单位：DDD/100人天)

综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
□≤40 30分
□ 41～55 10分实际值：
□＞55 0分
肿瘤医院
□≤30 30分
□ 31～40 10分实际值：
□＞40 0分
儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：
□≤20 30分
□ 21～30 10分实际值：
□＞30 0分
其中，体重＞30Kg的病例例，占比%；新生儿病例例，占比%。
精神病医院
□≤5 30分
□ 6～10 10分实际值：
□＞10 0分

2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）
综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：
□≤60% 30分
□＞61～65% 15分
□＞65% 0分
实际值： % （ /150份）
口腔医院：
□≤70% 30分
□＞71～75% 15分
□＞75% 0分
实际值： % （ /150份）
肿瘤医院：
□≤40% 30分
□＞41～45% 15分
□＞45% 0分
实际值： % （ /150份）
精神病医院
□≤5% 30分
□5～10% 15分
□10% 0分
实际值： % （ /150份）

2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）
（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，项不给分）。

综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
□≤20% 15分
□＞20% 0分
实际值： % （ /100份）
肿瘤医院
□≤10% 15分
□＞10% 0分
实际值： % （ /100份）
儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
□≤25% 15分
□＞25% 0分
实际值： % （ /100份）
精神病医院
□≤5% 15分
□＞5% 0分
实际值： % （ /100份）

2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）

综合医院：
□≤40% 15分
□＞40% 0分
实际值： % （ /100份）
口腔医院：
□≤50% 15分
□＞50% 0分
实际值： % （ /100份）
肿瘤医院
□≤10% 15分
□＞10% 0分
实际值： % （ /100份）
儿童医院或妇女儿童医院的儿科：
□≤50% 15分
□＞50% 0分
实际值： % （ /100份）
妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
□≤20% 15分
□＞20% 0分
实际值： % （ /100份）
精神病医院
□≤10% 15分
□＞10% 0分

（三）
清洁手术预防使用抗菌药物情况
(110分)
3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）
预防使用抗菌药物比例＝（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）×100%

综合医院
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
□≤30% 10分
□ 31%～40% 6分
□ 41%～50% 3分
□＞50% 0分
实际值: %（ / 份）
（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）
□≤5% 20分
□ 6%～10% 10分
□＞10% 0分
实际值: %（ / 份）

专科医院
(肿瘤医院)
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
□≤30% 20分
□ 31%～40% 12分
□ 41%～50% 6分
□＞50% 0分
实际值: %（ / 份）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术）
□≤5% 20分
□ 6%～10% 10分
□＞10% 0分
实际值: %（ / 份）

专科医院
(儿童医院)
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
□≤30% 20分
□ 31%～40% 12分
□ 41%～50% 6分
□＞50% 0分
实际值: %（ / 份）

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术）
□≤5% 20分
□ 6%～10% 10分
□＞10% 0分
实际值: %（ / 份）

专科医院
（妇产医院）
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
□≤30% 40分
□ 31%～40% 30分
□ 41%～50% 15分
□＞50% 0分
实际值: %（ / 份）

专科医院
（口腔医院）
综合I类切口预防使用抗菌药物比例
□≤30% 40分
□ 31%～40% 30分
□ 41%～50% 15分
□＞50% 0分
实际值: %（ / 份）

3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率
（20分）
合理率＝（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%
□100% 20分
□86%～99% 16分
□71%～85% 12分
□50%～70% 8分
□＜50% 0分
实际值: %（ / 份）

3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）
合理率＝（I类切口手术前小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%
□ 100% 15分
□ 91%～99% 13分
□ 81%～90% 10分
□ 60%～80% 5分
□＜60% 0分
实际值: %（ / 份）

3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率
（20分）
合理率＝（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）×100%
□ 100% 20分
□ 81%～99% 15分
□ 60%～80% 8分
□＜60% 0分
实际值: %（ / 份），其中：
≤24h %（ / 份）
24-48h %（ / 份）
48-72h %（ / 份）
＞72h %（ / 份）

3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）
□有 %（ / 份） 0分
□无 15分

督导检查表
科 室
临床科室(麻醉科）
日 期

督导人员

科主任签字

督导检查内容
检查中发现的问题

医
疗
质
量
控
制

医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为

科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范

对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

手术安全核查制度

术前谈话及麻醉知情同意书签署

麻醉记录单书写规范

手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

有麻醉术前术中术后记录完整、及时
1、 麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成
2、 有术中麻醉记录
3、记录按时完成

1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2、有麻醉科与输血科沟通的流程。
3、有手术用血前评估和用血疗效评估。
4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。

是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》

患者身份识别方式与查对制度执行情况

医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。

“患者安全目标”的落实情况

医疗缺陷报告

手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

急诊手术绿色通道的执行情况

急会诊执行情况

危急值报告制度的执行情况

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。

重点病人、特殊病人不良反应报告情况

医疗不良事件上报情况

合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。

做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。

药械不良事件上报情况

业务学习
科室三基三严学习

院内、科内学习

实习、进修、转科人员培训

法律法规、制度的学习，掌握情况

附件2
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间：年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.2床位设置
编制床位数：张实院开放床位数：张
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
医院感染管理部门
设置独立的医院感染管理部门 □
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 □
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 □
其他□
成立临床科室医院感染领导小组 □
医院感染管理部门人
按床位比配备人数符合要求 □

2.2工作制度与岗位职责
消毒隔离 □
医院感染监测 □
无菌操作 □
安全注射 □
手卫生 □
医院感染暴发报告 □
职业安全防护 □
一次性医疗用品使用 □
医疗废物 □
医院感染管理委员会职责 □
医院感染管理科及科主任职责 □
临床科室医院感染管理小组职责 □
专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 □

2.3医院感染督导检查
按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 □
督导检查整改措施 □

2.4医院感染培训
开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 □
如是，一年次
培训相关材料齐全 □
2.4.3按照昌卫医〔2021〕1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□
2.4.4本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□

3.消毒灭菌和环境卫生学监测
3.1紫外线灯管监测
紫外线灯管照射强度每半年监测一次 □

3.2环境卫生学监测
每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 □

4.医院感染重点部门
4.1手术室
分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生 □
手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 □
耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 □
物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 □
连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 □
清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 □
麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 □
感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 □

4.2产房、人流室
区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 □
盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 □
无菌物品开启后注明开启日期和时间 □
严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
产床上的所有织物均应一人一换 □
对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 □
对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒 □

4.3口腔科门诊
布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 □
技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开 □
开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 □
洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 □
一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内使用，开启后注明开启时间 □
使用防虹（回）吸 □
进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌 □
综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒。遇污染随时清洁消毒 □
放射线检查室需做射线防护 □

4.4消毒供应室
分区明确，布局流程合理，标识清楚 □
制定岗位职责，操作规程及规章制度 □
清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求 □
清洗消毒和灭菌设备齐全 （清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机 ） □
有清洗质量的监测及记录 □
器械润滑使用水溶性润滑剂 □
终末漂洗用水符合规定 □
纯化水电导率的监测 □
无菌物品存放条件符合要求 □
无菌物品在有效期内使用 □
无菌物品包的重量、体积符合规格 □
灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验） □
运送物品的车辆用具符合相关要求 □
工作人员经培训合格后上岗 □

4.5治疗室、换药室、注射室、处置室
有消毒隔离制度 □
布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 □
物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放 □
确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间 □
耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 □
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 □
止血带应一人一用一消毒 □
各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 □
流量表和氧气湿化瓶等正确处理 □
室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 □

4.6预防接种室
诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气流通 □
有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染 □
预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 □
物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间 □
严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”□
免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范 □
做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录 □

4.7中医诊室
诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂干手用品 □
保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 □
一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌 □
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 □
针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”□
火罐做到“一人一用一消毒”□
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”□
一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用□

5、医院感染重点环节
5.1安全注射
诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作 □
皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”□
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，开启后不超过2小时使用□
启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时 □
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时 □
非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器 □
一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天 □

5.2超声检查
超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜等□
每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存 □

5.3手卫生
建立手卫生管理制度 □
开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料 □
手卫生设施的数量符合操作需要 □
设置流动水洗手池，重点部门配备非手触式水龙头 □
配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥,盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒 □
配备干手物品 □
配备手消毒剂 □
配备洗手图 □
现场观察手卫生执行情况 □
现场抽查医务人员洗手 □
随机询问手卫生相关知识 □

5.4医疗废物
建立医疗废物管理领导小组,有专人管理□
建立医疗废物相关规章制度和人员职责 □
医疗废物应分类收集，专人转运 □
使用专用容器和包装袋、利器盒 □
科室有交接登记本，项目齐全，双方签字 □
转运人员配备有个人防护用品 □
选址合理，有明显的医疗废物警示标识,有回收处置记录 □
有安全措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），48h内转运或处理 □
暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录 □
医疗废物最终处置方式是自行焚烧 □
医疗废物最终处置方式是集中处置 □

5.5消毒剂消毒药械
有消毒剂、消毒器械进货验收、索证制度 □
应备有消毒剂、消毒器械生产厂家带公章的相关证件 □

2021年1月临床输血病历检查表
得分：95分

项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无

2021年2月临床输血病历检查表
得分：95分

项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无

2021年3月临床输血病历检查表
得分：97分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
有
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
无
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无

2021年4月临床输血病历检查表
得分：95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无

2021年5月临床输血病历检查表
得分：96分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5