自测健康评定量表.doc

自测健康评定量表正式版

自测健康评定量表（SRHMS）
(Self-rated Health Measurement Scale Version1.0)

自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！

填表要求：
本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号）
例如：您的睡眠怎么样？

非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好
0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。

下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！

填表时间： 姓名：
性别： 年龄： 民族：
婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他
文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生
其他经济状况：您的家庭人均月收入： 元/月/人（人民币）

1， 您的视力怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

2， 您的听力怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

3， 您的食欲怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好
4， 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

5， 您容易感到累吗？
非常不容易0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易

6， 您的睡眠怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

7， 您的身体有不同程度的疼痛吗？
根本不疼痛0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常不疼痛

8， 您自己穿衣服有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

9， 您自己梳理有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

10， 您承担日常的家务劳动有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

11， 您能独自上街购买一般物品吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

12，您自己吃饭有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

13，您弯腰、屈膝有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

14，您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

15，您步行半里路有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

16，您步行三里路有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

17，您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10无任何困难

18，与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

19，您对未来乐观吗？
非常不乐观0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常乐观

20，您对目前的生活状况满意吗？
非常不满意0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常满意

21，您对自己有信心吗？
根本没信心0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常有信心

22，您对自己的日常生活环境感到安全吗？
根本不安全0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常安全

23，您有幸福的感觉吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

24，您感到精神紧张吗？
根本不紧张0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常紧张

25，您感到心情不好、情绪低落吗？
非常不紧张0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常紧张

26，您会毫无理由地感到害怕吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

27，您对做过的事情经反复确认才放心吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

28，与别人在一起时，您也感到孤独吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

29，您感到坐立不安、心神不定吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

30，您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？
从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有

31，您的记忆力怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

32，您容易集中精力去做一件事吗？
非常不容易0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常容易

33，您思考问题或处理问题的能力怎么样？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

34，从总体上来，您认为自己的心理健康状况如何？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

35，对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？
完全不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10完全可以

36，您能够较快的适应新的生活、学习和工作环境吗？
完全不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10完全可以

37，您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？
非常不称职0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常称职

38，您的家庭生活和睦吗？
非常不和睦0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常和睦

39，与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？
根本没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常多（10个以上）

40，您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？
根本没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常多

41，您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？
从来不谈0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10经常交谈

42，您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、 问候、通信等）吗？
从不联系0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直联系

43，您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？
从不参加0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直参加

44，在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10完全可以

45，在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？
根本不能0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10完全可以

46，在您遇到困难时，您主动去寻求他人的帮助吗？
从不主动0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常主动

47.，与您的同龄人相比，从总体上来，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

48，与您的同龄人相比，从总体上来说，您认为您的健康状况如何？
非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好

自测健康评定量表的特点
SRHMS为自评量表，由自测生理健康、心理健康和社会健康三个评定子量表组成，用于14岁以上各类人群（尤其是普通人群）的健康测量；它从定量化的角度。较为直观、全面、准确地反映了个体的健康状况，且易于管理和操作。因此SRHMS可以广泛应用于很多领域，是健康测量的一个有效手段。

自测健康评定量表的评分及测试注意事项
1，SRHMS的构成
由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条组组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。

表1 SRHMS维度及其条目分布
维度
条目数
条目在SRHMS中的分布
身体症状与器官功能
7
1,2,3,4,5,6,7
日常生活功能
5
8,9,10,11,12
身体活动功能
5
13,14,15,16,17
正向情绪
5
19,20,21,22,23
心理症状与负向情绪
7
24,25,26,27,28,29,30
认知功能
3
31,32,33
角色活动与社会适应
4
35,36,37,38
社会资源与社会接触
5
39,40,41,42,43
社会支持
3
44,45,46
健康总体自测
4
18,34,47,48

2，SRHMS的评分
评分的方法概括有三点：
一， 有11个反向评分条目；二，有37个正向评分条目；三，健康总体自测维度即维度10中的四个条目不参与子量表分和总量表分的计算，将以分类变量的形式进行独立分析如效标关联效度研究等。维度分、子量表分、量表总分是基于48个条目的重新评分计算，具体计算方法见表2。
SRHMS的条目分维度分、子量表分和量表总分的计算方法
维度
条目表
重新评分
维度分的计算
子量表分
量表总分
身体症状与器官功能
7
正向评分条目有：1,2,3,6
反向评分条目有：4,5,7
1+2+3+4+5+6+7
自测生理健康子量表分1+2+3+4+5+6+
7+8+9+10+11+
12+13+14+15+
16+17
自测健康评定量表总分1+2+3+4
+5+6+7+
8+9+10+
11+12+13
+14+15+
16+17+19
+20+21+22
+23+24+25
+26+27+28
+29+30+31
+32+33+34
+34+35+36
+37+38+39
+40+41+42
+43+44+45
+46

日常生活功能
5
正向评分条目有：8,9,10,11,12
8+9+10+11+12
身体活动功能
5
正向评分条目有：13,14，15,16,17
13+14+15+16+17
正向情绪
5
正向评分条目有：19,20,21,22,23
19+20+21+22+23
自测心理健康子量表分19+20+21+22+
23+24+25+26+27
+28+29+30+31+
32+33
心理症状与负向情绪
7
反向评分条目有：24,25,26,27,28,29,30
24+25+26+27+28+29+30
认知功能
3
正向评分条目：31,32,33
31+32+33
角色活动与社会适应
4
正向评分条目：35,36,37,38
35+36+37+38
自测社会健康子量表分35+36+37
+38+39+40+41+
42+43+44+45+46
社会资源与社会接触
5
正向评分条目有：39,40,41,42,43
39+40+41+42+43
社会支持
3
正向评分条目有：44,45,46
44+45+46

表A: Barthel指数（BI）评定量表（2021年5月第一次修订）
患者姓名： 性别：年龄：床号：住院号： 护士长签名：
序号
项目
分值
评分
评分
评分
评分
评分
1
进食
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

2
洗澡
完全独立
5

需部分帮助
0

需极大帮助
—

完全依赖
—

3
修饰
完全独立
5

需部分帮助
0

需极大帮助
—

完全依赖
—

4
穿衣
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

5
控制大便
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

6
控制小便
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

7
如厕
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

8
床椅转移
完全独立
15

需部分帮助
10

需极大帮助
5

完全依赖
0

9
平地行走
完全独立
15

需部分帮助
10

需极大帮助
5

完全依赖
0

10
上下楼梯
完全独立
10

需部分帮助
5

需极大帮助
0

完全依赖
—

总计

评估时间

护士签名

备注：1、将第一次自理能力分级结果填入《患者入院（转入）护理评估记录单》;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；
表B： 自理能力分级参照表
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41-60分
大部分需要他人照护
轻度依赖
总分61-99分
少部分需要他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护

FIM评定量表
姓名

性别

年龄

诊断

住院号

日期/得分
项目
/
/
/
/
/
Ⅰ
自理
活动
1进食

2梳洗修饰

3洗澡

4穿上身衣

5穿下身衣

6如厕

Ⅱ
括约肌
控制
7排尿管理

8排便管理

Ⅲ
转移
9床椅间转移

10转移至厕所

11转移至浴盆或淋浴室

Ⅳ
行进
12步行/轮椅

13上下楼梯

Ⅴ
交流
14理解

15表达

Ⅵ
社会
认知
16社会交往

17解决问题

18记忆

合计

检查者

FIM的评分标准
无需帮助
7分:完全独立———————⑴不需要考虑安全问题
⑵在合理的时间内完成
⑶不需修改、使用辅助用具
6分: 有条件的独立—————⑴需考虑安全保证问题
⑵需要比正常长的时间
⑶需用辅助具
需他人帮助: 依赖
有条件的依赖: 患者付出≥50%的努力，根据所需的辅助水平评出5，4，3分
5分: 监护或准备——————⑴需要帮助者，但不必给予身体接触的帮助
⑵需要帮助者做准备工作
⑶需要帮助者的督促，提示
4分: 最小量接触性辅助———⑴所需要的帮助不属于轻触
⑵自己付出的努力≥75%
3分: 中量辅助———————⑴所需要的辅助＞轻触
⑵自己付出50%～75%的努力
完全依赖: 患者付出的努力＜50%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动不能进行，根据所需辅助水平，评出2分和1分
2分: 最大量辅助—————患者付出的努力＜50%，但至少有25%
1分: 完全辅助——————患者付出的努力＜25%，或活动根本不能进行

分级：
126分：完全独立
108~125分：基本上独立
90~107分：极轻度依赖或有条件的独立
72~89分：轻度依赖
54~71分：中度依赖
36~53分：重度依赖
19~35分：极重度依赖
18分：完全依赖
世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DASII）
姓名： 性别：年龄：民族：住院号： 门诊号：
住址： 诊断：
一、理解与交流
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1.1集中做事10分钟
1
2
3
4
5
1.2记住做重要的事
1
2
3
4
5
1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法
1
2
3
4
5
1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
1
2
3
4
5
1.5大体上了解人们说什么
1
2
3
4
5
1.6发起并继续一次谈话
1
2
3
4
5
二、四处走动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
2.1长时间站立（如30分钟）
1
2
3
4
5
2.2从座位上站起
1
2
3
4
5
2.3在家中回移动
1
2
3
4
5
2.4走出家门
1
2
3
4
5
2.5长距离行走（如1公里）
1
2
3
4
5
三、自我照料
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
3.1洗澡
1
2
3

5
3.2穿衣
1
2
3
4
5
3.3进食
1
2
3
4
5
3.4自己生活数日
1
2
3
4
5
四、与他人相处
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
4.1与陌生人相处
1
2
3
4
5
4.2保持友谊
1
2
3
4
5
4.3与关系密切的人相处
1
2
3
4
5
4.4结交新朋友
1
2
3
4
5
4.5性活动
1
2
3
4
5
五、生活活动、家务活动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
5.2承担家庭责任
1
2
3
4
5
5.3很好地完成您最重要的家务劳动
1
2
3
4
5
5.4干完您需要做的所有家务劳动
1
2
3
4
5
5.5按照需要，尽快完成家务劳动
1
2
3
4
5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问
题5.8到5.11，否则跑到下一页。
内容
无
轻度
中度
重度
极重度
5.8你的日常工作
1
2
3
4
5
5.9很好地完成您最重要的工作任务
1
2
3
4
5
5.10完成你需要做的所有工作
1
2
3
4
5
5.11按照需要尽快完成您的工作
1
2
3
4
5
六、社会参与
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
1
2
3
4
5
6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？
1
2
3
4
5
6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？
1
2
3
4
5
6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
1
2
3
4
5
6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
1
2
3
4
5
6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
1
2
3
4
5
6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
1
2
3
4
5
6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
1
2
3
4
5
合计分数：
医师签名：
年月日