开学前天学生健康状况登记表.doc

开学前天学生健康状况登记表
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表6：开学前14天学生健康状况登记表
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似

家长姓名
联系
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）
是否有确诊病例

每日
健康
信息
日期
（ 月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
日

日

日

日

日

日

日

日

日

日

日

日

日

日

家长签字
监护人： 2 年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
准考证号
2 年山西省中考考生健康状况登记表
市 县（市、区）
考生
姓名

考点名称

第 考场
出行
记录
本人及共同居住人近14天是否有中高风险地区旅居史
出发时间及乘坐航班、车次（自驾）
返回时间及乘坐航班、车次（自驾）
是 否

健

康

状

况

登

记
月
日
当日体温
本人健康状况
共同居住人健康状况
测温当日考生所在县（市、区）域
7
6

7
7

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7
19

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：
【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。
返校人员个人基本情况及健康状况登记表
姓名

性别

岗位/班级

联系

14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。

现详细居住地

一、过去14天是否有省外旅游居住史

何时返回纳雍

返县乘坐何种交通工具

旅居何省
（如有多处，均需填写）

是否居家观察14天

二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者

何时接触

是否居家观察14天

三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者

何时接触

是否居家观察14天

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。
填表人（签字）：
填表日期：
备注：1、发热指体温＞37.3°C；
2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。
学生返校前活动轨迹承诺书
（仅供参考）
我是年级班学生，返校前活动轨
迹如下：
序号
时间
活动轨迹

备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
2 .04.23

11

12

13

14
7

（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）
我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。
本人签名：
年 月 日
XXXX学校 X年级（ X）班学生健康状况记录表 XXXＸ年

姓名

性别

年龄

家庭成员身体状况

是否到过疫区
是否接触过高危人员
居家14天身体健康状况/体温
月
日
月
日
月
日
月
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月
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月
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月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温

说明：1。每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任;2.症状如:头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无.