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1、重庆市教师资格申请人员体检表正式版 附件 重庆市教师资格申请人员体检表 区（县）/学校：申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处 籍 贯 婚否 身份证号码 通讯地址 联系 既往病史 （项目见说明） 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 五官科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见: 签名: 左 左 左 辨色力 其他
2、 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见: 签名: 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 内科 血压 医师意见: 签名: 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 其他 妇科检查 医师意见： 签名： 申请幼儿教
3、师资格 加测 淋球菌 医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 滴虫 念球菌 胸部X线检查 医师签名: 心 电 图 医师签名: 化验检查 （另附化验单） 血常规、血生化、免疫检查 化验员签字： 尿常规 化验员签字： 体检结论 主检医生签名: 年月日 体检医院 意 见 体检医院盖章 年月日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 肝功及
4、乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单): 医师意见: 签名： 县(区)级 以 上 体 检 医 院 结 论 根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检 格。 主检医师签名： 体检医院(盖章) 年月日 填写说明： 一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的 《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公 务员体检有关标准。 二、各科检查医
5、生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意 见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检结论分别填 写“合格”或“不合格”。 三、此表填写字迹应端正、规范。 四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。编号由教师资格认定机构填写。 五、该标体检结果本年度内有效。 编号 陇南市申请教师资格人员体检表 姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 身份证号 填表日期 制 陇南市教育局 陇南市卫生局 姓名 性别 民族 出生 年月
6、 贴 相 片 处 既往病史 心理及精神病史 传染病史 其 他 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者: 医师意见： 签名： 左 左 矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称:( ) 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) 红( ) 黄( ) 绿( ) 紫( ) 检查者: 眼 病 耳鼻喉科 听力 左耳米 右耳米 检查者: 医师意见：
7、签名： 嗅觉 检查者: 耳鼻 咽喉 口腔科 唇腭 口吃 医师意见： 签名： 牙齿 (齿缺失) 其他 外 科 身高厘米 体重千克 检查者: 医师意见： 签名： 皮肤 面部 颈部 脊柱 四肢 关节 其他 内 科 血压 / Kpa( / mmHg) 检查者: 医师意见： 签名： 发育状况 心脏及血管 呼吸系统 神经
8、及精 神系统 腹部器官 肝厘米 性质 肾 脾厘米 性质 其 他 部 透 视 医师签名： 有 无 传 染 病 医师意见： 签名： 河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近 照 籍贯 联系 身份证 号 码
9、 既往病史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳
10、 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 科 营养状况 医师意见 签字 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 心电图 医师签字 胸部透视 医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字
11、其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。 2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。 河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员) 姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠 近照 籍贯 联系 身份证 号 码
12、 既往病史 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎哮喘 精神病 癫痫肺结核胃病性病 皮肤病 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 五 官 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正后 视力 右 医师意见 签字 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻
13、及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 科 身高 公分 体重 医师意见 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 科 营养状况 医师意见 签字 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 妇科检查 医师签字 胸部透视 医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 体检结论
14、 负责医师签字 检验医院 意见 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查) 附件3 幼儿园教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民
15、族 2寸近期免冠 照片 （加盖认定机构骑缝印） 籍贯 现住所 联系 既往病史 本人如实填写 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 口腔唇腭 咽喉 其它 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师意见
16、 签名 四肢 关节 颈部 其它 内 科 血压 医师意见 签名 心 脏 肺 部 腹部器官 神经及精神 其 它 B超检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 （乙肝、肝功检测） 签名 心电图检查 签名 淋球菌 签名 梅毒螺旋体 签名 滴虫 签名 外阴阴道假丝酵母菌（念球菌） 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日
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