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1、 门诊日志登记簿 登记总人数 人 本市内人数 人 本市外人数 人 外省/市人数 人 查出传染病 病种 种 查出传染病数 人 漏/迟报传染病数 人 报告传染病数量及日期 人 报卡者 自查者 自查日期 科别： 时间：至 南阳市肿瘤医院 就诊日期 姓 名 患儿家长姓名 性别 年龄 职业 家 庭 住 址（ ） 发病日期 初诊 复诊 主 要 症 状 初步诊断 处 理 接诊 医生 疫情报
2、告 阳性反馈 备注
3、
4、 南阳市肿瘤医院门诊日志登记表 1、儿童就诊写出家长姓名，2、初复诊请打“√” 建设项目环境影响登记表 项目名称：广州市XXX区XXX医疗门诊部搬迁项目 建设单位：广州市XXX区XXX医疗门诊部（盖章） 二0一三年十月 国家环境保护总局监制 建设项目环境影响登记表（
5、表一） 项目编号： 项目名称 XXX医疗门诊部搬迁项目 总投资 100万元 建设单位 XXX医疗门诊部 建设地点 XXX 行业代码 Q 8330 门诊部(所) 建设性质 搬迁 建设依据 —— 主管部门 —— 工程规模 建设项目使用面积为750平方米，总投资100万，雇用工作人员15人，每天工作8小时，全年工作300天。经XXX卫生局批准(医疗机构执业许可证登记号xxx)，该门诊部主要经营中医科。由XXX190号搬迁到XXX号206房。本项目不设放射科、住院部、员工食堂和宿舍、中央空调、备用柴油发电机、锅炉等。 建筑面积 750平方米 排水去向 项目
6、属于XXX污水处理系统服务范围。 环保投资 5万元 法人代表 ---- 、 --- 主要产品名称 —— 主要原辅材料用量 —— —— 名称 现状用量 新增用量 总用量 —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— —— 水资源及主要能源消耗 名称 现状年用量 年增用量 年总用量 水 —— 500t/a 500t/a 电 —— 6万千瓦/年 6万千瓦/年 燃煤 —— —— —— 燃油 —— —— —— 燃气 —— —— —— 其它 —— —— —— 建
7、设项目环境影响登记表（表二） 项目地理位置示意图： 建设项目 建设项目地理位置图 建设项目 建设项目卫星图 10m 项目四至图： 茶馆 小区道路 消防通道 梯间 建设项目 画廊 16m 人 行 道 10m X X 路 项目平面图： 建设项目环境影响登记表（表三） 周 围 环 境 概 况 项目于XXX号206房。项目所在建筑为地上二十五层，地下室一层，建筑高度
8、为83.4米，属一类高层民用建筑。本项目位于2层206房。项目北面隔着10米消防通道为茶馆；西面为画廊和大厦的楼梯间；南面隔10米人行道为XXX路；东面为小区道路。 项目所在的XXX区位于广州市老城区东部，2005年底区域范围是：东到吉山狮山、前进村深涌一带，与萝岗区、黄埔区相连；南到珠江，与海珠区隔江相望；西到广州大道与越秀区相接；北到筲箕窝，与白云区相邻，总面积约139平方公里，是快速建设中的广州市城市中心区。2021年生产总值完成2394.81亿元，比上年（下同）增长11.1%；税收收入456.93亿元，增长29.3%。一般预算收入49.16亿元，增长16.2%。第三产业完成增加值20
9、67.65亿元，增长11.1%，占GDP比重86.3%。全区拥有企业地区总部近300家，云集全市三份之二的金融机构和三分之一的律师事务所，服务业呈高端化发展态势。是年，地区生产能力总是、社会消费品零售总额、全社会固定资产投资总额、城市居民人均可支配收入、城市居民人均消费支出等指标均排在全市各区（县级市）第一位。 根据《广州市2021年环境状况通报》，XXX区的大气环境常规监测资料中SO2、NO2、PM10空气污染指数均符合或优于《环境空气质量标准》（GB3095-1996）项目所在区域的大气环境质量较好。2021年我市空气质量优良率达98.4%。珠江广州河段2021年水质保持Ⅳ类，水质平均污
10、染指数与2021年同比下降14.0%。21项水质评价指标中有18项符合或由于《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）Ⅲ类标准，不达标准的是氨氮、石油类和五日生化需氧量三项指标。城市区域声环境质量昼间平均等效声级为55.0分贝，道路交通噪声昼间平均等效声级为68.9分贝，项目所在区域的声环境质量良好。 工 艺 流 程 及 污 染 流 程 顾客 挂号 诊治 出院 废水、废渣 本项目仅经营中医科，经营过程不产生医疗废水。 建设项目环境影响登记表（表四） 评
11、价适用标准 环境质量标准 1. 《环境空气质量标准》(GB3095-2021)二级标准； 2. 《地表水环境质量标准》(GB3838-2002)Ⅳ类标准； 3.《声环境质量标准》(GB3096-2021)执行2类标准。 污染物排放标准 1. 广东省《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）（第二时段）三级标准，即CODcr≤500mg/L、SS≤400mg/L、BOD5≤300mg/L。 2.《社会生活环境噪声排放标准》（GB22337-2021）2类区标准，即昼间≤60dB(A)、夜间≤50dB(A)。 3. 《危险废物贮存污染控制标准》（GB18597-2001）.
12、 总量控制指标 本项目应根据可能的污染物排放量向当地环境保护部门申请总量控制指标，建议总量控制指标如下： （1）废水年排放量≤450m3/a，CODCr≤0.1125t/a，BOD5≤0.09t/a、SS≤ 0.0675t/a、氨氮≤0.0135t/a； （2）控制固体废弃物的排放量，预计营运期固废排放总量约4.95t/a。 主要污染工序： 项目营业产生的污染物主要有生活废水、生活垃圾和医疗废物。 （1）废水 项目营运期主要水污染源为生活污水，此类污水中的主要污染物有CODcr、BOD5、SS、氨氮等。本项目产生的废水主要为工作人员和顾客产生的生活污水。生活污水主要包括冲厕
13、废水、清洁用水等。根据建设单位实际水表统计，本项目的月用水量为50t，按照年工作天数为300天，则年用水量为500t。排水率按0.9计,污水排放量为450t/a。计算污染物时，CODcr浓度取250mg/L、BOD5浓度取200mg/L、SS浓度取150mg/L、氨氮浓度取30mg/L计算。各污染物产生量分别CODcr0.1125t/a、BOD50.09 t/a、SS 0.0675t/a、氨氮 0.0135t/a。 （2）废气 由于本项目不设置锅炉房、停车场，也没有医疗废水的产生，项目不会排放大气污染物,不会对周边环境空气质量产生影响。 （3）噪声 本项目不设置中央空调、备用柴油发电机
14、锅炉等设施，不会对周围声环境产生影响。 （4）固体废物 固体废物为生活垃圾、医疗废物。 主要固体废物是生活垃圾，本项目工作人员15人，垃圾产生量按居民0.5kg/人· d计；日均顾客量为30，产生的生活垃圾按0.2 kg/人·d计，则每日生活垃圾的产生量为13.5kg/d。按全年工作天数为300天，年产生量为4.05t/a。XXX社区卫生服务中心设置多个垃圾收集桶，垃圾集中收集后由环卫部门定期清理，统一处理, 运至垃圾站做无害化卫生填埋处理。 另一个固体废物为医疗废物，本项目中所用的医疗用品均为一次性用品。医疗废物的产生量按0.1kg/顾客·日计，XXX医疗门诊部医疗废物日产生量3k
15、g，年产生量0.9t。医疗废物属于编号为HW01的危险废物，建设单位应按危险废物进行管理，交由有资质的单位进行回收处理。 项目主要污染物产生及预计排放情况 内容 类型 排放源 （编号） 污染物名称 处理前产生浓度及 产生量（单位） 排放浓度及排放量 （单位） 水 污 染 物 生活污水 （污水量450m3/a） CODcr BOD5 NH3-N SS 250 mg/L,0.1125t/a 200 mg/L,0.09t/a 30 mg/L, 0.0135t/a 150 mg/L, 0.0675t/a 190 mg/L, 0.0855t/
16、a 150mg/L,0.0675t/a 25mg/L, 0.01125t/a 100mg/L, 0.045t/a 固 体 废 物 生活垃圾 生活垃圾 4.05 t/a 4.05t/a 医疗废物 医疗废物 0.9 t/a 交有资质单位处理 主要生态影响（不够时可附另页） 根据对建设项目现场调查可知，本建设项目位于XXX号206房，项目附近是住宅区，城镇生态景观为主。本项目产生的生活废水经三级化粪池处理后排入市政污水管网进入猎德污水处理厂处理；生活垃圾交由环卫部门定期清运处理，医疗废物则定期交由有资质的单位进行回收处理，则其生态影响应该是不明显的。
17、 环境影响分析 施工期环境影响简要分析： 项目已于2021年10月建成投产，施工期环境影响略。 营运期环境影响分析： 从前面的分析可知，该项目在营运过程中将产生生活污水、固体废物。 1．废气 由于本项目不设置锅炉房、停车场，也没有医疗废水的产生，项目不会排放大气污染物,不会对周边环境空气质量产生影响。 2．废水 项目营运期主要水污染源为生活污水，项目共产生污水450m3/a。此类污水中的主要污染物有CODcr、BOD5、SS、氨氮，各污染物产生量分别CODcr 0.1125t/a、BOD50.09 t/a、SS 0.0675t
18、/a、氨氮 0.0135t/a。项目属于猎德污水处理厂系统服务范围，生活污水经过三级化粪池处理后排入市政管网进入猎德污水处理厂处理达标后排放，不会对纳污水体造成影响。 3．噪声 本项目不设置中央空调、备用柴油发电机、锅炉等设施，则不致对周围声环境造成明显影响。 4．固体废物 建设项目的固体废弃物主要是生活垃圾、医疗废物。项目共产生固体废物4.95t/a，其中生活垃圾为4.05t/a、医疗废物为0.9t/a。 由于生活垃圾易变质腐烂，发生恶臭，污染空气，是蚊蝇的孽生地，容易传播疾病，影响人体健康，因此，项目生活垃圾要求集中堆放，统一由环卫部门及时清运处置。同时需做好垃圾堆放点的消毒工作
19、 本项目产生的医疗废物属于《国家危险废物名录》编号为HW01的危险废物。因此，建设单位应按照《医疗废物管理条例》中有关规定对其分类收集、储存，交由有资质单位进行处理处置。 采取上述措施后，本项目产生的固体废物对周围环境基本无影响。 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源 （编号） 污染物名称 防治措施 预期治理效果 水 污 染 物 废水 CODcr BOD5 SS 氨氮 生活污水经过三级化粪池处理后排入市政管网，进入猎德污水处理厂进行二级生化处理。 广东省《水污染物排放限值》（DB44/26－2001）第二时段三级标准，即CO
20、D≤500mg/L；BOD5≤300mg/L；SS≤400mg/L； 固 体 废 物 医疗废物 医疗废物 交由有资质单位处理 对居民的日常生活不致造成影响。 生活垃圾 生活垃圾 交由环卫部门处理 其 它 生态保护措施及预期效果： 本建设项目只要做好生活污水、固体废物的处理，则对周围生态没有不良影响。 结论和建议 一、项目概况及选址 项目于XXX号206房。项目所在建筑为地上二十五层，地下室一层，建筑高度为83.4米，属一类高层民用建筑。本项目位于2层206房。项目北面隔着消防通道为茶馆；西
21、面为画廊和大厦的楼梯间；南面隔10米人行道为XXX路；东面为小区道路。 因此本项目建设合法，选址合理。 二、项目周围环境质量现状评价结论 1．环境空气质量：根据广州市2021年《广州市环境质量通报》，2021年广州市城市环境空气质量继续保持良好，二氧化硫、二氧化氮、可吸入颗粒物年平均浓度达到国家环境空气质量及其修改单二级标准要求，降尘量符合广东省推荐标准。项目所在地环境空气质量现状良好。 2．水环境：根据2021年度《广州市环境质量通报》，珠江广州河段2021年水质保持Ⅳ类，水质平均污染指数与2021年同比下降14.0%。21项水质评价指标中有18项符合或由于《地表水环境质量标准》（G
22、B3838-2002）Ⅲ类标准，不达标准的是氨氮、石油类和五日生化需氧量三项指标均。 3．声环境：2021年，全市声环境质量保持稳定，城市区域环境噪声等效声级平均值为55.0分贝，按照《声环境质量常规监测暂行技术规定》城市区域环声环境质量总体水平等级划分（昼间），属于“较好”水平。道路交通噪声等效声级平均值为68.9分贝，按照道路交通噪声强度等级划分（昼间）属“较好”水平。 三、项目施工期的环境影响分析 项目已于2021年10月建成投产，施工期环境影响略。 四、项目营运期间的环境影响评价 1.废气 由于本项目不设置锅炉房、停车场，也没有医疗废水的产生，项目不会排放大气污染物,不会对
23、周边环境空气质量产生影响。 2．废水 项目营运期主要水污染源为生活污水，项目共产生污水450m3/a。此类污水中的主要污染物有CODcr、BOD5、SS、氨氮，各污染物产生量分别CODcr 0.1125t/a、BOD50.09 t/a、SS 0.0675t/a、氨氮 0.0135t/a。项目属于猎德污水处理厂系统服务范围，生活污水经过三级化粪池处理后排入市政管网进入猎德污水处理厂处理达标后排放，不会对纳污水体造成影响。 3．噪声 本项目不设置中央空调、备用柴油发电机、锅炉等设施，则不致对周围声环境造成明显影响。 4．固体废物 建设项目的固体废弃物主要是生活垃圾、医疗废物。项目共产生
24、固体废物4.95t/a，其中生活垃圾为4.05t/a、医疗废物为0.9t/a。 由于生活垃圾易变质腐烂，发生恶臭，污染空气，是蚊蝇的孽生地，容易传播疾病，影响人体健康，因此，项目生活垃圾要求集中堆放，统一由环卫部门及时清运处置。同时需做好垃圾堆放点的消毒工作。 本项目产生的医疗废物属于《国家危险废物名录》编号为HW01的危险废物。因此，建设单位应按照《医疗废物管理条例》中有关规定对其分类收集、储存，交由有资质单位进行处理处置。 采取上述措施后，本项目产生的固体废物对周围环境基本无影响。 五、结论 本项目必须采纳以上有关环保措施和建议，采取有效的治理措施，将可以减少其污染因素对环境的影
25、响。 通过上述分析，按现有报建功能和规模，项目建设单位在建设中必须加强管理，切实落实本环境影响登记表中的环保措施，尤其是注意本项目的特征污染源生活污水和扶梯废物的治理措施的完善，尽快完善相关环保手续后方可继续运营，同时，要加强监控和运行管理，确保环保处理设施正常使用和运行，则本项目的使用将不致对周围环境产生明显的影响。从环境保护的角度而言，本项目是可行的。 审批意见： 年 月 日 建设项目环境保护审批
26、登记表 填表单位（盖章）：华南师范大学 填表人（签字）： 项目经办人（签字）： 建 设 项 目 项目名称 XXX医疗门诊部搬迁项目 建设地点 XXX号206房 建设内容及规模 项目总投资100万元，建筑面积750m2 建设性质 ■新 建 □ 改 扩 建 □技 术 改 造 行业类别 Q8330门诊部（所） 环境保护管理类别 □编 制 报 告 书 □编 制 报 告 表 ■填
27、 报 登 记 表 总投资（万元） 100 环保投资（万元） 5 所占比例（%） 5 立项部门 —— 批准文号 —— 立项时间 —— 报告表审批部门 XXX环境保护局 批准文号 批准时间 建设单位 单位名称 XXX医疗门诊部 联系 XXXX 评 价 单 位 单位名称 XXX 联系 XXXX 通讯地址 XXX号206房 邮政编码 510627 通讯地址 XXX 邮政编码 510631 法人代表 XXX 联系人 XXX 证书编号 XXX 评价经费 建设项目所处区域环境现状 环境质量等级
28、环境空气：2级 地表水：Ⅳ 地下水： 环境噪声：2类 海水： 土壤： 其它： 环境敏感特征 □饮用水水源保护区 □自然保护区 □风景名胜区 □森林公园 □基本农田保护区 □生态功能保护区 □水土流失重点防治区 □生态敏感与脆弱区 □人口密集区
29、 □重点文物保护单位 □三河、三湖、两控区 □三峡库区 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 污染物 现有工程（已建+在建） 本工程（拟建） 总体工程（已建+在建+拟建） 区域平衡替代削减量 实际排 放浓度 允许排 放浓度 实际排放总量 核定排放总量 预测排放浓度 允许排放浓度 产生量 自身 削减量 预测排 放总量 核定排 放总量 “以新带老” 削减量 预测排 放总量 核定排 放总量 排放增减量 废水 0.045 0 0.045 0.04
30、5 0.045 0.045 0.045 +0.045 化学需氧量* 190 500 0.1125 0.027 0.0855 0.0855 0.0855 0.1125 +0.0855 氨 氮* 25 —— 0.0135 0.00225 0.01125 0.01125 0.01125 \ +0.01125 石油类 废气 二氧化硫*
31、 烟 尘* 工业粉尘* 氮氧化物 固体废物* 与项目有关的其它特征污染物
32、 注：1、*为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物 2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少 3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年； 水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年 体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系 ： 职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□1、无□2
33、有年；平均每天吸烟支数：支/天 2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□1、是□2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否 5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难 □梦多、易惊醒□早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大 □2、急躁、易怒 □3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸
34、血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□1、无□2、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他 TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名： TMT评估记录表 中医热源 天突区 檀中穴 肾及命门：左 右
35、 上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹 中医评测 淋巴结热源 颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右 腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右 头面部及口腔颈部 □视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称 □青光眼□白内障□听力下降 □中耳炎□鼻窦炎或鼻炎 □牙龈、牙周及口腔炎症 □咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重 □植物神经功能紊乱 呼吸系统 □上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警 乳腺 □
36、乳腺增生症 □乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺 □乳腺扩张症 □乳腺重大疾病预警 心脑血管系统 □末梢循环差 □肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高 □高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗 □心脏支架或搭桥术后 □脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛 □脑中风预警 消化系统 □食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重 □脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警 □胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛周炎 □ 泌尿系统 □肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管
37、结石 □膀胱结石 □膀胱炎□尿道炎 男性生殖系统 □前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□ 女性生殖系统 □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警 □盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□ 运动、骨骼系统 □颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎 □股骨头坏死 □陈旧性髋关节损伤 □膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎 □下肢静脉曲张 免疫、内分泌代谢 □糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良□过敏体质□脑垂体瘤□ 重点提示 评估医师：评估日期：
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