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1、外科病区检查表单正式版 上海市二级综合医院现场评审表单 医政检查—外科组 外科病区现场评审流程图 病区设置 床位、各级医师 名单、排班表 选择追踪患者p1 病史记录 （病情评估） ★三级医师查房p1 医师资质 查房内涵 ★诊疗规范p2 培训考核 三基、制度、职责 计划适宜 合理检查 合理用药 会诊管理 ★医嘱规范 口头医嘱p3 危急值报告p3 ★患者安全p4-5 腕带 查对 手卫生 患者参与 抢救设备 完好率 紧急替代 特殊药品 ★患方告知p5-6 诊断风险 诊疗方案 有创
2、操作 费用告知 康复指导p6 健康宣教 出院指导 定期随访 ★质量控制p7－8 质量小组 规章制度 年度计划 质量讲评 临床路径 单病种 实施小组 相关病历 月报表 单病种诊疗规范 手术科室围手术期评审流程图 ★术前评估p5 ★术前告知p5 病情诊断 手术方案 手术风险 ★患方选择p5 方案选择 术式选择 ★手术部位标识p8 制度流程 患者参与 现场察看 ★手术安全核查p8 制度流程 核查记录 手术分级管理p1 手术分级制度、目录 ★手术、麻醉 能力评价p1 手术、麻醉 医师
3、授权 授权 手术室配置p9 麻醉风险评估、讨论、 风险告知p9 药品管理p10 ★麻醉药品 高浓度电解质 麻醉前访视、评估 手术台 麻醉医师 镇痛管理p10 复苏室管理p9-10 人员、床位、设备 镇痛器材药品 效果评价记录 ★非计划再次手术p8 使用规范 人员知晓 围手术期抗菌药物p3 知晓度 术前讨论 风险评估 病区或手术室 麻醉科和手术室 现场评审表单－医政组（手术科室、手术室、麻醉科） 被评审医院 科室 专家签名 时间
4、 评审内容 分值 检查方法 检查地点 评审结果及扣分原因 得分 ★24.1.4 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。 1 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确。 病区 ★24.1.1.1 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。 2 三级查房医师资质符合要求，抽查2个科室（病区）三级医师资质情况。 病区 ★25.2.1 制定围手术期管理制度与工作流程。 2 查资料：（1分） (1) 查围手术期管理制度与工作流程。 现场检查：（1分） (1) 抽考手术医师知晓情况。 病区 ★建立手
5、术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。 17 查资料：（12分） (1) 手术能力定期评价与再授权的机制。 （2分） (2) 抽查手术科室医师分级手术准入指标、审 核记录、公示情况。（5分） (3) 查手术室医师授权名单。（2分） (4) 查手术医师定期评价再授权的相关资料。 （3分） 查病史：（5分） 抽查手术记录，查手术医师手术权限。 病区或 麻醉科 44.6.3定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。 1 (1) 查全员心肺复苏技术培训资料。 (2) 根据培训资料
6、抽查医师对紧急意外事 件处置知晓度和掌握心肺复苏技术的熟练程度。 病区 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室根据不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。 3 查资料： (1) 查“三基”培训考核制度。（0.5分） (2) 查科室三基考核记录。（0.5分） 现场考核： (1) 抽考医务人员对三基技能（心肺复苏等） 掌握情况。（2分） 病区 新进人员的岗前培训，内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。 2.5 查资料：（0.5分） (1) 查岗前培训资料。 现
7、场询问：（2分） (2) 抽查新员工（一年内）核心制度知晓度。 病区 42.4.2．开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。 1.5 (1) 查开展全体职工规章制度和岗位职责培 训、教育的资料。（0.5分） (2) 根据培训资料，抽员工的知晓情况。（1分） 病区 ★24.1.2 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。 1 查病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，有 患方签署知情同意和委托书。 病区 ★24.1.3合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血液制剂、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它
8、特殊药品。 1 查病史，做到合理检查和安全用药。 病区 30.6.2.2 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4 次。 1 查住院病史，是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。 病区 25.4.1 医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。 1.5 (1) 查预防性抗菌药物临床应用的制度、使用 流程。（0.5分） (2) 抽考手术医师或麻醉师对制度知晓度。 （1分） 病区 25.4.2 预防性抗菌药的选择，无特
9、殊原因，应使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，术后 24、48、72 小时停止使用。 1 查手术病史抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间）。 病区 24.2.2.2各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。 1.5 查相关病史，普通会诊记录、时限和会诊医师资质符合要求。 病区 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范,不采用口头或 通知方式下达医嘱。 4 抽查医生，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或 医嘱的知晓情况。 病区 ★. 医护人员接
10、 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。 1 查病区“危急值”登记，记录数值的准确性。 病区 ★. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。 3 现场询问员工对使用“腕带”标识知晓情况。 病区 ★.手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。 1 查有创诊疗活动前，严格查对，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。 病区 ★.2.医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和
11、洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。 4 查医师实施手卫生“六步法”程序的知晓度和现场执行情况。 病区 . 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。 3 询问患者在接受介入等有创检查和治疗前对身份识别及操作前告知内容的知晓况。 病区 ★49.3.2 主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。 1.2 查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备各2台。 病区 49.4.1 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。 1 (1) 查医疗器械安全控
12、制与风险管理工作制度 与流程。(0.5分) (2) 查医护人员知晓度。(0.5分) 病区 ★. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。 3 查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。 病区 ★25.2.2 实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 25.2.3 完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。 4 查手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知
13、书完成情况。 病区 ★. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。 2 询问患者对诊疗方案的理解与知晓情况。 病区 25.3.1由主刀医师或一助在术前向病人或委托人告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用，及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。 3 (1) 查病史中术前知情同意书告知内容的完整 性。（1分） (2) 查病史核对手术谈话医师的资质。（2分） 病区 ★.2患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方
14、书面知情同意。 1 询问已签署手术同意书患者（或委托人）是否知晓自己的病情和手术名称、有无保守治疗或其他替代手段等。 病区 25.3.2 术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前应告知病人或委托人。 1 查病史术中因冰冻病理诊断结果需要调整手术方式，手术前向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。 病区 .告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。 1 询问病人或查病史：对医保患者自费项目有无告知及患方同意。 病区 ★. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。 3 查住院相关资料，如疾病防治知识
15、和健康宣教手册等。 病区 24.3.1出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。 2 查出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。 病区 .2 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。 1 抽查骨科等出院患者医护人员是否进行康复指导 病区 24.3.2 严格执行随访制度，采用门诊、 等多种形式。由主治医师以上进行首次随访治疗。 特定病人（根据病情诊疗或科研需要）采用定期随访制度。 2 (1) 查病区出院随访记录或出院小结。（1分） (2) 查因病情诊疗或科
16、研需要等特定病人的 定期随访记录。（1分） 病区 5.2.2提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。 1 查住院患者医院是否能提供“一日清”账单、住院费用明细清单。 病区 .2 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。 1 察看出院是否有指引，出院事项是否实行床边告知。 病区 .2制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。 0.5 察看转院或转科患者有无医护人员护送，并按制度内容进行交接。 病区 31.5.1.2 病理诊
17、断报告书写规范。5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室接收人应有签字记录。 0.5 查出病理诊断报告时限及临床科室的接收记录。 病区 ★25.1.4 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。 1 询问科室负责人对质量管理小组及质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。 病区 ★制定本科年度质量管理工作计划和目标。 1 查科室年度工作计划和小结，有质量管理计划和目标。 病区 42.5.4. 各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作
18、计划、工作目标保持一致。 1 科室年度工作计划，与医院计划、目标的一致性及完成情况。 病区 ★进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。 1 查科室医疗质量讲评分析记录，每季度评价1次。 病区 ★25.1.5定期评价手术质量和手术安全核查与手术风险评估制度执行情况，有并发症预防和控制措施，有记录。 1 抽查科室（病区）定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。 病区 ★25.7.1.2 医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。 0.5 查医师“非计划再次手术”相关制度知晓度。 病
19、区 ★ 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。 0.5 查科室医疗、护理文件存档情况和学习的资料。 病区 ★.制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。 2 抽考手术医师对手术部位标识的知晓情况。 手术室 ★ 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。 3 抽双侧、多重结构、多平面部位手术患者，查是否有统一标记及患者参与情况。 手术室 26.1.3 执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并
20、发症预防控制作为科室质量管理重点内容。 2 (1) 查手术安全核查与风险评估制度（0.5分） (2) 查麻醉风险评估和手术安全核查记录。（1.5分） 手术室或麻醉科 ★.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。 1 查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 手术室 ★. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。 2 查患者临手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对的情况。 手术室 26.1.1 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。
21、制定科室规章制度、岗位职责、诊疗规范。 1 (1) 查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。（0.5分） (2) 查相关规章制度、岗位职责、诊疗规范。（0.5分） 麻醉科 26.1.2麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。全麻由主治医师以上主持执行。 1 (1) 查麻醉科主任资质（副高以上）（0.5分） (2) 查麻醉医师培训考核记录（包括心肺复苏）， 全麻医师资质（主治以上）（0.5分） 麻醉科 26.2.1 麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上。至少做到每张手术台具1名主治医师以上的麻醉专职人员
22、 0.5 查麻醉医师与手术台配置情况，达到2：1 以上给分。 手术室 26.5.1 麻醉后复苏室床位与手术台比≥ 1：3。 1 查复苏室床位配置。 手术室 26.5.2 每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥1台）。 0.5 查复苏室设备配置。 手术室 26.5.3 麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1位能独立实施的麻醉医生。 0.5 查复苏室人员配置。 手术室 26.5.4 病员收入和转出麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。 1
23、1) 查复苏室出入标准。（0.5分） (2) 查复苏记录完整、正确。（0.5分） 手术室 ★26.3.1建立麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写标准。 0.5 查麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。 麻醉科 ★26.3.2 由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。 1.5 (1) 查麻醉风险评估和计划/方案。 (2) 抽查高风险择期手术麻醉记录。 麻醉科 ★26.3.3 执行麻醉前访视、术后随访制度，访视率100%。 1 抽查手术病史，麻醉前、后访视记录。 手术室 26.4.2 落实麻
24、醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。 1.5 查手术病史麻醉前风险告知及知情同意书。 手术室 26.4.1 制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。 0.5 查麻醉及镇痛操作分级与授权相关管理制度。 麻醉科 ★制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。 3 查麻醉科对高浓度电解质药品单独存放，对毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。 手术室 26.2.2 实施麻醉药品管理制，相关记录完善。 1 (1) 查麻醉药品管理制度。（0.5
25、分） (2) 查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。（0.5分） 手术室 26.2.3 制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。 0.5 查资料：（0.5分） (1) 查手术用血的相关制度与流程。 (2) 查领血的记录资料，领血人员签名。 麻醉科 26.6.1 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。 0.5 查镇痛治疗指南或常规。 麻醉科 26.6.2 医师掌握操作规程与程序，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。 2.5 查病史： (1)
26、查病史中镇痛规范执行情况及镇痛效果记 录。（1分） 现场检查： (1) 查镇痛器材、药品是否合格。（0.5分） (2) 查麻醉师对镇痛治疗指南或常规的知晓度。（1分） 麻醉科 ★25.1.7 制定主动报告手术医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。 1 查资料： (1) 查“手术医疗安全（不良）事件上报”记 录及分析。（0.5分） 现场询问： (1) 询问医护人员手术医疗安全（不良）事件 上报制度知晓程度。（0.5分） 手术室 26.1.4 制定主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析
27、 2 查资料：（2分） (1) 主动报告麻醉医疗安全（不良）事件制度。 （0.5分） (2) 查麻醉医疗安全（不良）事件上报记录及 分析。（1.5分） 麻醉科 病区护理安全检查表 检查项目 是 否 检查人 检查时间 存在问题 整改措施 病人 管理 当班护士能否掌握病区常用急救仪器的使用 是 病区内有无自杀、自伤倾向的患者以及暴力或反社会人格、精神病患人员 无 病区内是否有规模性、群体性、个人极端行为的医患纠纷 无 护士是否掌握院内紧急意外事件和护理危险因素的预案
28、及应急处理 是 护士有无对病人及陪护做好相应的安全告知和提醒（人身、财产) 是 药品 管理 各类药品药柜整洁、标签清晰，无在节假日期内过期的可能 是 病房设施及设备 呼叫铃是否完好，便于患者使用 是 病区照明是否良好，应急灯是否完好 是 门窗是否完好 是 电插座是否老化、乱接，外露电线是否妥善放置，电脑、饮水器等有无老化 是 氧气及负压吸引装置是否能正常使用；桶装医疗气体是否妥善固定，氧气是否做到
29、四防 是 病区是否有足够的搬运病人设备（推车、轮椅）提供,功能是否完好 是 病床检查(刹车和小轮运转正常、呈刹车状态，摇手柄使用后归位；床栏完好并按要求使用) 是 地面、墙面及天花板以及床头柜是否完好 是 配餐室 烧水炉是否上锁，使用安全 是 水龙头是否漏水 无 盥洗室 扶手是否完好,座便器是否完好，厕所呼叫铃是否完好 是 浴帘长度是否足够挡住水珠,水龙头是否漏水 是 消防 设施 护士是否知
30、晓灭火器放置点并会使用灭火器、会帮助病人一起逃生 是 消防逃生通道、新风间有无堆放的杂物；门锁是否完好 是 其他 是否已提醒工作人员离开休息室、办公室时及时关门上锁，确保财产安全 是 病区节日排班是否合理,有无人力资源不足或浪费；调配能否应急到位 是 节日期间与其他部门的工作联系和沟通是否到位 是 病房护理质量检查表(外科) 日期： 年 月 日 项目 类别 考核内容 考核标准 分值 扣分标准 扣分 实 得分 一、临床护理质量
31、 30分 (一)基础护理 15分 护士素质 护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑 1 一项不符每人扣1分，缕次不改加扣10分。 病人一览表和卡片 填全各项目内容，有护理标志，饮食标志。 1 检查卡与病案，床头卡三者相符，缺一项不符扣全分。 病人疾病指导健康宣教 执行护理程序操作前详细了解患者的既往史、药物过敏史、向患者告知操作的目的、方法、用药方式、方法、操作过程、不
32、良反应及注意事项、所需时间等；交待要详细、无误、无遗漏；反复沟通直至患者接受程度良好。 2 告知有误、患者不理解、不懂、不配合、不得分。护士不执行不得分。 生命体征的观察及护理 生命体征观察及时、处理正确。 2 观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分 陪送制送检制执行 认真执行陪送制、送检制，服务到位、患者满意 2 服务不到位、患者不满意，每一例扣1分 病房护士分诊职责履行 对一般病人应测量血压,发热患者应测量体温；加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊；发现传染病患要及时隔离,并指导就诊；复查再分诊,保证患者专科专治。 2
33、 每一项做不到位或漏项扣1分 护理盘准备 各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。 1 用物不足、标识不清各扣1分 临床专项护理执行 标准符合规范 1 见附录 9医嘱、查对制度的执行 正确执行医嘱及查对：做到每班、每日、夜、24小时、每周查对；并签字及记录；发现医嘱不符应及时询问或报告。确定无误方能执行。 1 医嘱执行有误、未核对、核对不及时、不得分；该报不报的不得分并视情况加罚（10分以上）。 10应急处理 发现患者病情危急、立即通知并紧急情况应实施必要救护。 1 未发现病情变化、发现未实施救护、未实施转级护理制度、不得分并视情
34、节严重程度加罚（10分以上） 11手术病人的沟通 术前、后做好解释、安慰工作患者能够了解术前后注意事项，消除恐惧、顾虑使其能够配合（严格、正确执行围手术期护理） 1 护士未执行、患者不配合各不得分。 12、皮肤护 理、卧位安全 患者头发指（趾）甲清洁整齐；口腔皮 肤清洁、床铺干燥整洁；无压疮、烫伤、坠床和其他护理并发症；卧位正确舒适，各管道固定良好、通畅，符合护理常规要求；晨晚间护理执行到位，做好出入院护理。 1 每一项不合格扣1分，有并发症出现 不得分 (二) 危重患者护理质量 5分 1、护理程序 观察—评估—确定诊断—计划—落实符合护
35、理程序（要求措施与记录一律在本班完成；有记录、有措施、有效果） 1 每一项不符合扣1分 2、病情观察及护理 能及时发现病人症状突变，做到及时上报并给予及时的转级护理 1 分级护理执行不到位、未及时上报、转级各扣1分 3、心理护理及健康宣教 能按病人所需给予健康宣教，制定合理的护理计划，完成护理程序 1 每一项不合格扣1分 一、临床护理质量 30分 4、 管道护理 各类管道位置正确、固定良好、通畅无阻；一次性引流管、引流袋5-7天更换1次；吸氧管24小时更换2次、胃管、连接管及尿管、尿袋每周更换1次；湿化瓶每天更换并终末消毒，湿化瓶干燥保
36、存；吸氧有记录。 0.5 每一项不合格扣1分 5冰帽护理 采用合理方式使病人及家属接受治疗、患者满意；禁冻伤；严密观察效果；治疗期间勤指导 0.5 患者不满意、不符合标准扣1分；出现不良后果、不得分。 6、 气管切开 护理 室内温度20摄氏度、湿度60—70%；气管套管一般4—6小时消毒、浸泡一次；严密观察：注意有无皮下气肿、气胸、保持呼吸道通畅；用无菌双层盐水湿纱布覆盖于套管外口；拨管前先试堵管、一般全堵24—48小时，病人平稳方可拨管；每日口腔护理清洁到位、无异味、溃疡、并发症等发生。 0.5 一项不符扣1分情节严重加罚；出现并发症、不得分。
37、 (三) 整体护理质量 4分 护理程序 的执行 护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率100%；患者对健康教育的知晓率达90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序——护理评估、有计划、有措施、有效果有记录） 4 每1例患者不满意扣1分；不符合护理程序、不执行及不到位、不得分。 (四) 消毒隔离工作质量 6 消毒隔离工作执行情况 1、执行无菌技术操作过程中，衣帽整洁、戴口罩，室内整洁、无尘埃，并严格执行无菌技术操作原则。 1 每一项不合格扣1分 2、清洁、无菌物品、器械保养符合规定，做到整洁、定量
38、定位 0.5 每一项不合格扣1分 3、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求 0.5 每一项不合格扣1分 4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求 0.5 每一项不合格扣1分 5、医务人员手清洁、消毒符合要求 0.5 每一项不合格扣1分 6、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100% 0.5 每一项不合格扣1分 7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求 0.5 每一项不合格扣1分 8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物物按卫生部《医疗机构
39、医疗废物管理办法》分类处置，专人收集、运送至医疗废物暂存处。 0.5 每一项不合格扣1分 9、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒处理）含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲净、凉干保存。 0.5 每一项不合格扣1分 10、碘伏、酒精、利凡诺、盐水每日更换，同时更换消毒液，并注明启用的时间。 0.5 每一项不合格扣1分 11、体温计、血压计用后消毒处理 0.5 每一项不合格扣1分 二 护 理
40、管 理 质 量 40分 (一) 病 区 管 理 质 量 病区质量 管理 1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，不准吸烟、会客、吃零食、办私事 1 每一项不合格扣1分 2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序、不贻误病情的诊治。 1 每一项不合格、病人不满意扣1分；贻误病情不得分 3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。 1 每一项不合格扣1分 4、患者能够遵守医院的规章制度 1 每一项不合格扣1分 5、病区消毒隔离工作执行符合规定，患者安排有序 1 每一项不合格扣1
41、分 (二) 护 理 文 书 书 写 质 量 分 护理文书 书写 护理记录单重点突层次清楚，书写字迹工整、页面清洁整齐，内容客观真实、准确、及时、完整，正确使用医学述语。 1 体温单：项目填写齐全、准确，面清洁整齐，无错别字及涂改，绘制美观，点圆叉正，点叉大小致（1-2毫米），连线粗细均匀，时间、数值及连线绘制准确，加测的次数符合常规要求。每一项不符合标准扣1分。 护理记录单：病情描述准确、及时，语句通顺，记录内容客观、真实，体现专科特点；书写过程出现错字时不得采用刮、涂、粘等方法，项目填写齐全、无遗漏；根据护理级别按规定时间记录，病情变化随时记录
42、危重患者的护理记录要有病情描述、护理措施及效果，真实无误；出院转科记录要书写疾病的出院或转归小结，并执行签字；液体出入量记录准确。 医嘱本：认真执行签字、核对及时无误，无涂改、无遗漏。 护士交班本：交接内容清楚、准确，重点突出；有新、重、术标志，无遗漏。 每一项不合格扣1分（医嘱单、护理记录单、体温单记录协调一致） (三) 急救 药品 急救药品 完好率 急救药品种类、数量符合规定，储备齐全、无误，标识清楚，用后及时补充，无过期药品；急救设备、药品、物品专人负责管理、定位放置、定期检查、保养、维修，确保处于功能状态；护士能熟练掌握其用法、注意事项、并能熟练的操
43、作。（其中包括冰箱药品管理） 1 药品、设备的管理每一项不合格扣1分；不能熟练掌握药品、设备用法；不会使用、不得分；有记录缺项每一项扣一分、无记录不得分 临床科室常用的抢救包配置齐全。 1 每一项不合格扣1分；对包内物品不详不得分 (四) 各种登记书写质量 各种登记 书写 各类登记本齐全、规范 1 每一项不合格扣1分 登记及时、准确、完整、无漏项，字迹清晰，页面整洁，登记内容符合要求 1 每一项不合格扣1分 (五)护理规章制度 基本护理规章制度执行 护理人员熟练掌握岗位职责及护理规章制度内容,并能严格执行。 1
44、 执行不到位扣1分；不掌握不得分 （六） 护 士 长 质 量 管 理 30分 1护士长仪表、礼仪、服务行为符合规范要求 2 不合格不得分 2护士长应掌握护士思想动态、关心护士、并能解决其困难 1 不合格不得分 3护士长应及时传达上级精神并贯彻执行（执行要求：积极、自愿、能充分发挥组织协调能力，确保各项工作的实施 2 寻找各种原因不服从、无组织、协调能力、不得分 4护士长熟练掌握、严格执行院规院制、岗位职责 1 不能掌握、执行不到位不得分 5遵守劳动纪律、不
45、迟到、不早退、不脱岗、串岗、创建和谐团队。 1 违反规定不得分 6制定年、季、月、周计划并组织实施（计划合理、详细、认真、重点突出，并有总结、整改措施、实施到位、有效果、有记录） 1 不合格每项扣1分；无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚 7、每日参与床前交接班并指导晨、晚间护理 1 不合格一次扣1分 8、科室繁忙是应参与治疗、护理工作 1 不合格扣1分 9、履行岗位职责 1 不合格一项扣1分 10、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全 1 无护理人员临床工作分配情况记录扣2 11、每日（三查房
46、周、月执行护理查房、有记录、能真正发现问题及解决问题，保证护理安全。 1 无真实记录、无查房、存在问题均不得分 12、执行护士长节、假、日查房制，并能发现与解决实际问题 1 每漏一次扣1分；无记录、发现问题未及时解决或未发现问题均不得分 13、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录（要求真实）；每月至少一次汇报。 1 无记录、无效果、无整改、无反馈均不得分 二 护 理 管 理 质 量 40分 （六） 护 士 长
47、质 量 管 理 30分 14、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导 1 不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次）不得分；无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。 15、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实（时间：每月20日—23日） 1 无考核、考核不及时、不得分 16、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。 1 无评估、评估不到位不得分。 17、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、重患护理、抢救、应
48、急反应、专科疾病护理等培训；护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果） 1 无培训、无真实记录不得分；无效果不得分 18、每月召开护理人员会议至少两次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划） 1 无记录、无计划、无措施不得分 19、执行访视制（要求：有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性 1 无对上月反馈记录、不得分 20、保证科室质控员职责完成到位 1 质控员工作不到位一例扣5分；造成纠纷、差错、事故、不得分 21、护理质量监控工作落实到位、无差错、事故发生（要求
49、能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当） 1 出现隐患不能预防、隐患出现后不能排除不得分；有差错、事故发生、不得分其余扣1分 22、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录 1 无真实记录、无效果每人扣1分 23、整改措施应归档（要求：措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果） 1 无真正整改、无归档、无效果不得分 24、科室医技检查护理措施落实到位（要求：确保正确、及时） 1 措施落实不到位扣每人每项1分 25护士长严格执行重患护理质量分析、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论制度 1 无记录
50、不掌握、执行不到位、不得分 26、感染监控的管理到位（要求：有相关记录、真实、完整） 1 无记录、执行不到位每项扣1分 27、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用 1 管理到位、无贻误病情现象 28实习生管理要严格到位、无差错、事故发生。（要求：定人、定岗、随时抽出其带教情况、确保有序、安全） 1 有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分 三 护 理 服 务 质 量 30分 护 理 服 务 病区清洁安静到位 入院接待到位 服务态
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