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1、课题组成员登记表 (可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载） 课题组成员登记表 2021年5月16日 姓名 徐波 性别 男 出生年月 1968年11月 职务 校长 专业职称 一级 学科 数学 课题组担任的主要工作 负责课题工作开展 曾 取 得 的 荣 誉 2021年获教育部关工委优秀工作者 2021年获教育部关工委优秀工作者 曾 取 得 的 专 业 成 果 或 学 术 背 景 2021年9月《浅谈小学生心理健康教育》获国家级二等奖。 证书编号：CN01-JK0812591. 课题组 意见
2、 体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系 ： 职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□1、无□2、有年；平均每天吸烟支数：支/天 2、饮酒：□1、否□2、偶饮□3、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□1、是□2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2、□否 5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难 □梦多、易惊醒□
3、早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大 □2、急躁、易怒 □3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□3、冠心病□4、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□1、无□2、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他 TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建
4、议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名： TMT评估记录表 中医热源 天突区 檀中穴 肾及命门：左 右 上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠下焦：左大肠 右大肠 小腹 中医评测 淋巴结热源 颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右 腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右 头面部及口腔颈部 □视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称 □青光眼□白内障□听力下降 □中耳炎□鼻窦炎或鼻炎 □牙龈、牙
5、周及口腔炎症 □咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重 □植物神经功能紊乱 呼吸系统 □上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警 乳腺 □乳腺增生症 □乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺 □乳腺扩张症 □乳腺重大疾病预警 心脑血管系统 □末梢循环差 □肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高 □高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗 □心脏支架或搭桥术后 □脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛 □脑中风预警 消化系统 □食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负
6、荷重 □脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警 □胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮□直肠肛周炎 □ 泌尿系统 □肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石 □膀胱结石 □膀胱炎□尿道炎 男性生殖系统 □前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□ 女性生殖系统 □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警 □盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□ 运动、骨骼系统 □颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎 □股
7、骨头坏死 □陈旧性髋关节损伤 □膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎 □下肢静脉曲张 免疫、内分泌代谢 □糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良□过敏体质□脑垂体瘤□ 重点提示 评估医师：评估日期： 家庭成员入谱登记表 县（区）乡（镇）村（社区）组（小区） 申 报 人 谱名 出生年月日 职业职务职称 工作单位 联系方式 姓名 配偶姓名 接老谱 卷 页 申 报 人 上 辈 称谓 姓名 谱名 出生年月日 生育
8、 学历 职称 工作单位 住址 卒年月日时 葬址 备注 男 女 曾祖 父 母 祖 父 母 父 母 申 报 人 下 代 长子 次子 三子
9、 长女 次女 三女 通讯地址 通讯地址 大事记 工作经历、业绩、荣誉等 会议登记表 会议时间 月日 通知单位 登记 人员 时分 登记 时间 会议名称 会议地点 参会人员 会议要求 备注 会议登记表 会议时间 月日 时分 通知单位 登记 人员 登记 时间 会议名称 会议地点 参会人员 会议要求 备注 会议登记表 会议时间 月日 通知单位 登记 人员 时分 登记 时间 会议名称 会议地点 参会人员 会议要求 备注 会议登记表 会议时间 月日 时分 通知单位 登记 人员 登记 时间 会议名称 会议地点 参会人员 会议要求 备注
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