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1、金清镇下梁敬老院入住老人服药登记表 (可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载） 金清镇下梁敬老院入住老人自带药品登记表 药品带入登记 日 期 区号 姓名老人 药品名称 规格 剂量 早 中 晚 家属签字 登记人 家属号码
2、
3、 助老卡编号： 登记表编号： 老人信息登记表 单位名称 填写日期： 姓名 性别 年龄 一寸照片 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号 原工作单位 精品文档，你值得期待 职务 家庭住址 生活嗜好 □吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他 宗教信仰 □无神论 □佛教 □基督教 □其他(说明） 健康内容 □散
4、步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他 经济状况 本人退休金： 元：其他收入（说明）: □养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担 □养老费由子女承担 □其他（说明） 家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否 医疗类别 □公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他 家庭主要成员 姓名 性别 关系 住址或单位 联系 既往病史 □心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □神经系统
5、 □恶性肿瘤 □其他（说明） 现有慢性病及用药情况 行为能力 □生活完全能自理 □生活自理有点困难 □生活自理有困难 □生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍 自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物 健康测量 血压: ;血糖： 毫摩尔/升；脉搏 次/分；血氧： ;体温 ℃ 老人服务需求 □助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 □其他: 老人或家属签字 2021年 月
6、 日 建档人签字 2021年 月 日 酒店入住人员健康登记表 Health Registration Form 尊敬的客人，为了您和他人的健康，请如实填写以下信息，非常感谢您的支持！ Respected guests, please fill in the following forms. Many thanks! 一、 基本信息 Basic Information 姓名 Name 性别 Gender 国籍 Nationality 证件号 Passport No.
7、 入境时间及航班号 Date of Arrival in China and Flight No. 入住日期 Check-in Date 房间号 Room No. 号码（或联系人 ） Phone No. (or Liasion Person’s) 二、 健康申报 Do you have any symptoms as follows？（YES or NO） 发热Fever 咳嗽Cough 流涕Running nose 鼻塞Nasal congestion 咽痛Sore throat 头痛Headache
8、 肌痛Physical pain 乏力Fatigue 三、其他信息 Other Information 七天内到过的国家或地区 Countries or districts you have visited during the past 7 days. 七天内是否与甲型H1N1确诊或疑似病例有过接触： □是 □否 Did you contact the confirmed or suspicious cases of Type A H1N1 influenza during the past 7 days. □yes □no
9、 签名signature： 健康告知书 尊敬的旅客： 您好，欢迎您入住。 根据宁波市疾病预防控制中心关于预防甲型H1N1流感疫情的相关要求，我们提醒您关注以下内容： 一、希望您尽量居住在宾馆，减少不必要的外出。 二、请您关注您的身体健康状况，每天自行测量两次体温，并填写在“宾客体温记录表”。我们将每天联系你以便了解您的健康状况。 三、如您感觉发热或出现了咳嗽等不适症状，请您立即联系大堂副理或总台（ ： ），我们会马上给您提供帮助。 四、若您需要帮助，请您随时联系大堂副理或总台（ ：
10、 ），将竭诚为您提供服务。 祝您在宁波旅途愉快！ 酒店 经理： Notice Respected guests, Welcome to stay in our hotel! For your health, to prevent theType A H1N1 influenza, we’d like to remind you the following, 1. Avoid going out when unnecessary. 2. Please take your temperature twice a day, and fill in the
11、Guest’s Temperature Record”. 3. If you fell not so well such as having a fever or cough, please call our Assistant Manager (Phone No. ) immediately. 4. If you need any help, do not hesitate to call our Assistant Manager (Phone No. ). Wish you a pleasant trip in Ningbo!
12、 （hotel） （备注：此为样张，请各宾馆自行完善后，自行印制） 宾客体温记录表（Guest’s Temperature Record） 房间号 Room No. 姓名 Name 体温（℃） Temperature（℃） 咳嗽或咽痛 Cough or Sore throat 下午Morning 上午 Afternoon 有 Yes 无 No 填写日期(Date)：年(Year)月(Month)日(Day) （此表放置在房间内，由宾客自行填
13、写，服务员每天收集后，由宾馆汇总） 宾馆外籍人员健康登记表 姓 名 国 籍/地区 性别 年龄 证件号码 房间号 入境日期 入住日期 健康状况 离开日期及去向 体温（℃） 咳嗽或咽痛（有/无） 下午 上午 有 无
14、 （注：此表由宾馆负责填写，每日下午13点前上报所在地街道、乡镇社区卫生服务中心。） 填表人： 联系 ： 填表时间：2021年月 日 时 敬老院入院护理等级评估表 No： 被评估人 年龄 民族 监护人 住址 联系方式 评估类别 □入院评估 □例行评估 □即时评估
15、 序号 项目 自己完全可以做 有些困难 需要帮助 自己完全不能做 1 定时上厕所 ○ ○ ○ ○ 2 行走 ○ ○ ○ ○ 3 洗澡 ○ ○ ○ ○ 4 穿衣 ○ ○ ○ ○ 5 梳头、刷牙 ○ ○ ○ ○
16、 6 进食 ○ ○ ○ ○ 7 听觉 ○ ○ ○ ○ 8 视力 ○ ○ ○ ○ 9 服药 ○ ○ ○ ○ 10 洗衣 ○ ○ ○ ○ 11 语言能力 ○ ○ ○ ○ 12 购物 ○ ○
17、 ○ ○ 13 使用公共车辆 ○ ○ ○ ○ 14 打 ○ ○ ○ ○ 15 处理自己的钱财 ○ ○ ○ ○ 16 病疾 评估结论： □自理 □半自理（介助） □全护理（介护） □特级护理 日期： 评估人： 备注：
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