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1、上田敏评定表正式版 偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名 性别 年龄 病历号 科室 病房／床 临床诊断 序 号 体 位 项 目 开始肢位及检查动作 判定 / / / / / 1 仰 卧 位 联 合 反 应 （胸 大 肌） 开始肢位：患肢的指尖 放于近耳处(屈肌联带 运动型)。检查动作： 使健肢从屈肘位伸展， 以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。 不充分(无) 充
2、分(有) 2 随意 收缩 （胸大肌） 开始肢位：同l。检查 动作：口令“将患侧手 伸到对侧腰部”，触知 胸大肌收缩。 不充分(无) 充分(有) 3 伸 肌 联 带 运 动 开始肢位：同1。检查 动作：用与2相同的动 作，观察手指尖移动到 的部位(伸肌联带运 动) 不可能 可 能 不 充 分 耳一乳头 乳头一脐 充 分
3、 脐以下 完全伸展 4 坐 位 开始肢位：将手放于健 侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。检查动作： 口令“将患侧手拿到耳 边”，观察指尖到达的 部位。 不可能 屈 肌 联 带 运动 可 能 不 充分 0一脐 脐一乳头 充 分 乳头以上 与耳同高 5 坐 位 部 分 分离运动 将手转于背后，观察手是否达到背
4、部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动 不可能 可能 不充分 达到体侧 过体侧但不充分 充分 距脊柱5㎝以内 6 坐 位 部分分 离 运 动 上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内) 不可能 可能 不充分 5-25° 30-55° 充分 60-90° 7 坐位 部分分离运动 屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧
5、靠体侧不要 离开(靠不上者不合格)，肘屈曲保持在90。±l0°的范围内 不充分 肘不靠体侧 靠体侧但前臂旋前 前臂可保持中立位 充分 可旋前5-45° 旋前50-85° 旋前90° 8 坐位 分离运动 伸肘位，将上肢向 侧方水平外展。注 意上肢水平屈曲 不得超出20°，屈 肘不超出20° 不可能 不充分 5-25° 30-55° 充分 60-85°
6、 90° 9 坐位 分离运动 上肢上举，肘弯曲不超过20。，尽量从前方上举，上肢向侧方外展不超过30° 不充分 O一85° 90-125° 充分 130-155° 160-175° 180° 10 坐 位 分离运动 付伸展位，肩屈曲，前臂旋后(手掌向上)，肘弯曲 不超过20°，肩关节屈曲超过60° 不充分 不能向前方上提 能上提但前臂旋前 能保持中立位
7、 旋后5-45° 充分 旋后50-85° 旋后90° 11 坐位 速度检查 指尖触肩做快速上举动作，测量反复lO次所需时间。上举时，屈肘不超过20°，肩关节屈曲130°以上(先测量健侧)。判定：患侧所需时间为健侧的1.5倍以下为充分 需时间 健测 患侧 不充分 健侧2倍以上 健侧1.5-2倍 充分 健侧1.5倍以下 偏瘫下肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名 性别
8、 年龄 病案号 l 科室 病房，床 临床诊断 序 号 体 位 项 目 开始肢位及检查动作 判定 | | | f | 1 仰 卧 位 联 合 反 应 将健侧下肢稍外展，对抗徒手阻力 将使下肢内收。观察患侧下肢有无 内收动作或内收肌群收缩(Raimiste现象) 不充分(无) 充分(有) 2 仰 卧 位 随 意 收 缩 令患侧下肢内收，触知内收
9、肌群的收缩 不充分(无) 充分(有) 3 仰 卧 位 伸 肌 联 带 开始肢位：屈膝90° 检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度 不可能 可 能 不充分 90一50° 45—25° 充分 20一5° O° 4 仰 卧 位 屈 肌 联 带 运动 开始肢位：髋伸展(0-20°) 观察动作：令“屈患侧腿”
10、观察 有无随意动作及其程度 不可能 可 能 不充分 5—40° 45-85° 充分 90° 5 仰 卧 位 部分分离运 动 在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。膝关节屈曲不得 超过20° 不可能 不 充 分 5—25° 30—45° 充 分 50° 续表 序 号 体 位
11、项 目 开始肢位及检查动作 判定 f | | | i 6 坐 位 部 分 分 离 运动 开始肢位：坐位屈膝90° 检查动作：使脚在地板上 滑动，同时屈膝100°以 上，要使髋关节保持屈曲 60一90°足跟不得离开 地面 不可能 (不充分) 可能(充分) 7 坐 位 部 分 分 离 运动 动 足跟着地使踝关节背屈， 背屈5°以上为充分
12、 不可能 (不充分) 可能(充分) 8 仰 卧 位 分 离 运 动 取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作 不可能 不充分 可能, 但在跖屈范围内 充分 背屈5°以上 9 坐 位 分 离 运动 观察踝关节有无背 屈动作及其程度，髋 关节屈曲60--90°膝屈曲不超过20° 不可能 不 充分 可能， 但在跖屈范围内
13、 充分 背屈5°以上 10 坐 位 分 离 运 动 取屈膝位，观察髋关 节内旋角度，髋关节 屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10° 不可能 不充分 内旋5-15° 充分 内旋20° 1l 坐 位 速 度 测 定 检查同10的动作， 取屈膝位，髋关节从 中间位内旋10次，记录所需时间(内旋要在20°以上，其他条件与检查10相同)先测健
14、侧 需 时 间 健侧 患侧 不充分 健侧的2倍以上 健侧的1.5-2倍 充分 健侧的1.5倍 以下 水利水电工程 表01 水工建筑物外观质量评定表 单位工程名称 五峰县7.19洪灾梅子沟等小河支沟防洪应急抢险工程三标段 施工单位 湖北田源建设工程 主 要 工 程 量 1~7#拦砂坝、出口段整治 评定日期 年 月 日 项 次 项 目 标 准 分 (
15、分) 评定得分(分) 备 注 一级 100% 二级 90％ 三级 70％ 四级 0 1 建筑物外部尺寸 12 2 轮廓线 10 3 表面平整度 10 4 立面垂直度 10 5 大角方正 5 6 曲面与平面联结 9 7 扭面与平面联结 9 8 马道及排水沟 3(4) 9 梯步 2(3) 10 栏杆 2(3) 11
16、 扶梯 2 12 闸坝灯饰 2 13 混凝土表面缺陷情况 10 14 表面钢筋割除 2(4) 15 砌 体 勾 缝 宽度均匀、平整 4 16 竖、横缝平直 4 17 浆砌卵石露头情况 8 续表01 项 次 项 目 标 准 分 (分) 评定得分(分) 备 注 一级 100% 二级 90％ 三级 70％ 四级 0 18 变形缝 3(4)
17、 19 启闭平台梁、柱、排架 5 20 建筑物表面 10 21 升压变电工程围墙(栏 栅)、杆、架、塔、柱 5 22 水工金属结构外表面 6(7) 23 电站盘柜 7 24 电缆线路敷设 4(5) 25 电站油气、水、管路 3(4) 26 厂区道路及排水沟 4 27 厂区绿化 8 合 计 应得 分，实得
18、 分，得分率 ％ 外观质量评定组成员 单位 单位名称 职称 签名 项目法人 五峰长禹水务投资开发 监理 湖北潜江江河工程监理有限责任公司 设计 施工 湖北田源建设工程 运行管理 工程质量监督机构 核定意见： 核定人：（签名）加盖公章 年 月 日 注：量大时，标准分采用括号内数值。 说明： (1)检测数量 全面检查后，抽测25％，且各项不少于10点。 (2)评定等级标准 测点中符合质量标
19、准的点数占总测点数的百分率为100％时，为一级。 合格率为90－99.9％时，为二级。合格率为70－89.9％时，为三级。合格率＜70％时， 为四级。其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。每项评定得分按下式计算 各项评定得分＝该项标准分×该项得分百分率 (3)表中第13项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm的错台、 局部凹凸及表面裂缝等。如无上述缺陷，该项得分率为100％，缺陷面积超过总面积5％者， 该项得分为0。 (4)表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。 表0.2单位工程施工质量评定表 工程项目名称 施工单位 单位工程名称
20、 施工日期 自年月日至年月日 单位工程量 评定日期 年月日 序号 分部工程名称 质量等级 序号 分部工程名称 质量等级 合格 优良 合格 优良 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 分部工程共＿＿个，全部合格，其中优良＿＿个，优良率＿＿%，主要分部工程优良率＿＿%。 外观质量 应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿% 施工质量检验资料
21、 质量事故处理情况 观测资料分析结论 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： (盖公章） 年月日 监理机构复核等级： 复核人： 总监或副总监： (盖公章） 年月日 项目法人认定等级： 认定人： 技术负责人： (盖公章） 年月日 工程质量监督机构核定等级： 核定人： 机构负责人： (盖公章） 年月日 表0.2.3道路工程外观质量评定表 单位工程名称 施工单位 主要工程量 评定日期 年月日 项 次 项目
22、 标准分 (分） 评定得分（分） 备注 一级 100% 二级 90% 三级 70% 四级 0 1 外部尺寸 30 2 轮廓线 10 3 表面平整度 10 4 曲面与平面联结 5 5 排水 5 6 上堤马道 3 7 堤顶附属设施 5 8 防汛备料堆放 5 9 草皮 8 10 植树 8 11 砌体排列 5
23、 12 砌缝 10 合计 应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿% 外 观 质 量 评 组 成 员 单 位 单位名称 职称 签名 项目法人 监 理 设 计 施 工 运行管理 质量监督机构 核定意见： 核定人：（签名，加盖公章） 年月日 压实系数评定表 工程名称：璟都苑小区8#楼工程部位:砂石垫层土质类别： 部位 层次 干密度 最大干密度 设计压实系数 实际压实系数 砂石垫层 8-20~8-35/1-B~1-G
24、 第一步 1.87 2.03 0.90 0.90 砂石垫层 1-B~1-C/8-1~8-10 第四步 1.89 2.03 0.90 0.93 砂石垫层 8-10~8-25/1-C~1-J 第四步 1.95 2.03 0.90 0.96 砂石垫层 8-25~8-37/1-J~1-N 第四步 1.91 2.03 0.90 0.94 砂石垫层 8-1~8-10/1-B~1-D 第五步 1.90 2.03 0.90 0.94 砂石垫层 8-10~8-25/1-D~1-J 第五步 1.92 2.03 0.90 0.95 砂
25、石垫层 8-25~8-37/1-J~21-N 第五步 1.90 2.03 0.90 0.94 压实系数评定表 工程名称：璟都苑小区8#楼 工程部位: 泥结石垫层 土质类别： 部位 层次 干密度 最大干密度 设计压实系数 实际压实系数 泥结石垫层 8-1~8-10/1-B~1-G 第二步 1.65 1
26、79 0.90 0.92 泥结石垫层 8-10~8-20/1-G~1-N 第二步 1.62 1.79 0.90 0.91 泥结石垫层 8-20~8-37/1-K~1-F 第二步 1.62 1.79 0.90 0.91 泥结石垫层 8-1~8-10/1-B~1-G 第三步 1.62 1.79 0.90 0.91 泥结石垫层 8-10~8-20/1-G~1-J 第三步 1.62 1.79 0.90 0.91 泥结石垫层 8-20~8-37/1-J~1-N 第三步 1.65 1.79 0.90 0.92
27、 压实系数评定表 工程名称：璟都苑小区8#楼工程部位: 回填土 土质类别：素土 部位 层次 干密度 最大干密度 设计压实系数 实际压实系数 30/H轴-1.000m 第一步 1.74 1.77 0.94 0.98 30/H轴-0.750m 第二步 1.73 1.77 0.94 0.98 30/H轴-0.500
28、m 第三步 1.66 1.77 0.94 0.94 30/H轴-0.250m 第四步 1.65 1.77 0.94 0.93 30/H轴±0.000m 第五步 1.60 1.77 0.94 0.90 4/L轴-1.000m 第一步 1.65 1.77 0.94 0.93 4/L轴-0.750m 第二步 1.63 1.77 0.94 0.92 4/L轴-0.500m 第三步 1.61 1.77 0.94 0.91 4/L轴-0.250m 第四步 1.74 1.77 0.94 0.98 4/L轴±0.000m 第
29、五步 1.64 1.77 0.94 0.93 31/D轴-1.000m 第一步 1.59 1.77 0.94 0.90 31/D轴-0.750m 第二步 1.57 1.77 0.94 0.89 31/D轴-0.500m 第三步 1.59 1.77 0.94 0.90 31/D轴-0.250m 第四步 1.66 1.77 0.94 0.94 31/D轴±0.000m 第五步 1.67 1.77 0.94 0.94 西立面-3.000 m 第一步 1.66 1.77 0.94 0.94 西立面-2.750 m 第二
30、步 1.74 1.77 0.94 0.98 西立面-2.500 m 第三步 1.76 1.73 0.94 0.99 西立面-2.250 m 第四步 1.64 1.77 0.94 0.93 西立面-1.750 m 第五步 1.69 1.65 0.94 0.95 西立面-1.500 m 第六步 1.67 1.77 0.94 0.94 西立面-1.250 m 第七步 1.62 1.77 0.94 0.92 西立面-1.000 m 第八步 1.72 1.77 0.94 0.97 西立面-0.750 m 第九步 1.6
31、0 1.77 0.94 0.90 西立面-0.500 m 第十步 1.71 1.77 0.94 0.97 压实系数评定表 工程名称：璟都苑小区8#楼 工程部位: 回填土 土质类别：素土 部位 层次 干密度 最大干密度 设计压实系数 实际压实系数 西立面-0.250 m 第十一步 1.59 1.77 0.94 0.90 西立面0.000 m 第十二步 1.68 1.77 0.94 0.95 东立面-3.000 m 第一步 1.76 1.77 0.94 0.99 东立面-2.750 m 第二步 1.7
32、0 1.77 0.94 0.96 东立面-2.500 m 第三步 1.60 1.77 0.94 0.90 东立面-2.250 m 第四步 1.64 1.77 0.94 0.93 东立面-2.000 m 第五步 1.62 1.77 0.94 0.92 东立面-1.750 m 第六步 1.64 1.77 0.94 0.93 东立面-1.500 m 第七步 1.66 1.77 0.94 0.94 东立面-1.250 m 第八步 1.67 1.77 0.94 0.94 东立面-1.000 m 第九步 1.66 1.7
33、7 0.94 0.94 东立面-0.750 m 第十步 1.67 1.77 0.94 0.94 东立面-0.500 m 第十一步 1.66 1.77 0.94 0.94 东立面-0.250 m 第十二步 1.59 1.77 0.94 0.90 东立面-0.000 m 第十三步 1.57 1.77 0.94 0.89
34、 压实系数评定表 工程名称：璟都苑小区17#楼 土质类别： 回填土 部位 层次 干密度度 最大干密度 设计压实系数 实际压实系数 南立面 第一层 1.77 1.76 0.94 1.0 南立面 第二层 1.84 1.76 0.94 1.05 南立面 第三层 1.82 1.76 0.94 1.03 南立面 第四层 1.82 1.76 0.94 1.03 南立面 第五层CENGCENG 7-9/E-G层 1.79 1.76 0.94 1.02 北立面 第一层 1.81 1.
35、76 0.94 1.03 北立面 第二层 1.84 1.76 0.94 1.04 北立面 第三层 1.73 1.76 0.94 0.98 北立面 第四层 1.76 1.76 0.94 1.0 北立面 第五层CENGCENG 7-9/E-G层 1.75 1.76 0.94 1.0
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