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1、车管所体检表正式版 机动车驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓 名 性别 出生日期 国籍 身份证 明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 档案编号 照片 申 告 事 项 邮 寄 地 址 联系 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻病 □ 精
2、 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 （医疗机构章） 年 月 日 视 力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听 力 佩戴助听装置 □是 □否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 右耳 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失或者丧
3、失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 申请方式 □本人申请 □委托 ___________________________代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和
4、本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾车
5、型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢 缺失
6、或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。 体检编号： 体 检 表 人力资源社会保障部 制 卫生部 体检须知 为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项： 1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。 2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自
7、负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。 5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。 6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。 10．如对体检结果有疑义
8、请按有关规定办理。 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 婚姻状况 籍 贯 文化程度 联系 职 业 工作单位 （毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病
9、 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注 受检者签字： 体检日期： 年
10、 月 日 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 内 科 病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 心脏 心界 杂音 心率 次/分 律 肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 外 科 病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 皮肤 浅表 淋巴结 头颅 甲状腺 乳腺 脊柱 四肢关节 肛门 外生殖器
11、 其他 建议 医师签字 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 医师签字 左 左 色觉 其他 建议 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄：
12、 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片：
13、 初诊 建议： 医师签字 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 右耳 耳部 鼻部 咽部 喉部 嗅觉 其他 建议 医师签字 口 腔 科 唇腭舌 颞下颌关节 腮腺 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史/月经史： 初潮： 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经： 其他： 检查项目：1.
14、已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。 已婚女性（内诊） 未婚女性（肛诊） 外阴 外阴 阴道 / 宫颈 / 宫体 宫体 附件 附件 建议 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇
15、 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、
16、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史:
17、 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：
18、正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮
19、 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常
20、 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期
21、 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常
22、 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期
23、 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右
24、 增厚（左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、
25、少）末次月经 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚
26、左右） 肿物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经
27、 绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿
28、物 刮片： 初诊 建议： 医师签字 耳鼻喉科 听力 左耳 右耳 嗅觉 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建议 医师签字 口腔科 唇腭 舌 龋齿 口吃 口腔 粘膜 其他 建议 医师签字 妇 科 病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经
29、绝经年龄 岁 结婚年龄： 孕 产 末产 年 月 难产： 手术史： 内 诊 外阴 阴道 分泌物 宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） 宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） 附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 刮片：
30、 初诊 建议： 医师签字 心 电 图 建议： 医师签字： 胸 部 X 光 片 建议：
31、 医师签字： 腹 部 B 超 检 查 建议： 医师签字： 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日 检 验 项 目 血 常 规 白细胞总数
32、WBC）及分类 血红蛋白（HGB） 红细胞总数（RBC） 血小板计数（PLT） 血 生 化 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN） 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐（CR） 葡萄糖（GLU） 免 疫 艾滋病病毒抗体（抗HIV） 梅毒血清特异性抗体（TPHA） 尿 常 规 糖（GLU） 蛋白质（PRO） 胆红素（TBIL） 尿胆原（URO） 比重（SG） 红细胞（BLO） 酸碱度（PH） 白细胞（LEU） 镜检 其他 浙江大学 研究生复试体检表 报考院 系 专业 姓 名 性别 照 片 出生
33、年月 联系 既 往 史 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 左 左 负责医生 色觉检查彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 耳 疾 右 负责医生 左 左 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 形态 身高(cm) 体重(kg) 负责医生 内 科 血压 mmHg 心率 （次/分） 负责医生 负责医生 发育及营养 神经及精神 呼吸系统 心血管系统 腹部脏器 肝 脾 外 科 淋巴结
34、 甲状腺 皮肤 负责医生 四肢 关节 脊柱 胸片 负责医生 检验报告单 体检结论 负责医生签名（盖章） 体检医院意见 体检医院（盖章） 体检日期 年 月 日 体检表 姓 名 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照
35、片 身份证号 出生地 民族 婚否 既往病史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电
36、图 医师签名： 肝肾功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日
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