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1、科室质量与安全管理培训记录表内科正式版 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年 1 月 15 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的组织工作 1 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对 科室医疗质量管理作出评估，制定改进措施。 2科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监 督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出
2、评价和改进措施。 3科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和 考核办法，督促科室各成员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进 行检查和考核。 4科室主任是科室质量管理的第一责任人。 5医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的 执行者，又是医疗质量管理的监督者。 6科室实行医疗质量管理责任追究制。 科室质量与安全管理培训记录表 ^-24382 5F3E 弾21088 5260 剠36184 8D58 赘20215 4EE3 代b{ 学习时间： 2021 年2月 16
3、日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的内容 1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制 度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风 险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2）加强医疗质量关键环节如危
4、重患者管理、有创操作术后管理、输血与药物不 良反应上报等。 3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与 改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。 N20810 514A 兊25191 6267 执32612 7F64 罤839925 9BF5 鯵30018 7542 畂 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年3月 17 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮
5、 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成 熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能 确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室成员到医教科申报，初步 审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何个人不得应用未经批准或 安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）医疗质量管理 1每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院
6、感 染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进 f38139 94FB 铻34845 881D 蠝23489 5BC1 寁SE34121 8549 蕉 行检查，并作好记录和科室内考核。 3对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。针对不同情况实行反馈制度 和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办 制度，要求科室限期整改。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年4月 18 日 地 点：呼吸与危重症医学
7、科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量的评价和改进 1监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径； 2通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问 题； 3通过监测与评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 4科室成员应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价； 5科室成员每季度召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具 A&34567 8707 蜇40818 9F72 齲
8、32781 800D 耍3 体的改进措施。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年5月 19 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:科室医疗质量管理标准 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责， 模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下 达的各项任务。 2科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，
9、加强对科室的管理和全科人 员的学习培训工作。 3按西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规 范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国 际疾病分类》要求。加强三基训练严格三 级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。 31357 7A7D 穽( 22150 5686 嚆37246 917E 酾6 4对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊， 必需时组织院外会诊。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年6月 20 日 地 点：呼吸与危重症医学科1
10、病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断 及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。 2住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例 会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%， 3新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意 见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 4
11、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。 床位使用率≥80%，院内感染≤10%。 27785 6C89 沉39310 998E 馎{-33674 838A 莊30911 78BF 碿25637 6425 搥 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年7月 21 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1急诊入院的危重病
12、人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治 疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。 2医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整， 必要时谈话记录应让患者或家属签名。 3危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。 4科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应 熟悉掌握预案并按其执行。 5科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。 6医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治 疗用药观察内容，分析意见。 U22512 57F0 埰!m30102 7596 疖35014 8
13、8C6 裆22065 5631 嘱H 7合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年8月 22 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查 及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。 2严格执行传染病防治法，做好传染病的
14、隔离治疗和上报工作，要求漏报率为 零。 3各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检 查项目结果有分析意见和综合评判记录。 4严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重 复同意和签字。 5科主任对科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。 20641 50A1 傡26615 67F7 柷H-26530 67A2 枢23767 5CD7 峗39394 99E2 駢23936 5D80 嶀 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年9月 23 日 地 点：呼吸与危重症医学
15、科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放 在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工 作。 2科室要建立健全医疗质量保证体系以及质量管理组织，职责明确，配备 人员，负责质量管理工作。 3科室应设置质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合 理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决 策依据。 3
16、科室主任作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改 进的领导与决策职能；其它科室成员应切实参与制定、监控质量管理与改 37970 9452 鑒36269 8DAD 趭6EB{8 进过程； 4医护人员应互相行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 5科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 6各责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分 析技能。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年10月 24日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生
17、索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1科室要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方 案。 2医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各科室成员 的日常质量管理与质量的危机管理。 3质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、 bU34036 84F4 蓴38417 9611 阑40287 9D5F 鵟-C 评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点岗位的管理。 4健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心
18、 制度： 5核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查 对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 6对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年11月 25 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理制度 1加强全员
19、质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改 进的意识和 参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规； 25275 62BB 抻:`,20726 50F6 僶:26446 674E 李 2科室成员应对基础理论、基本知识、基本技能进行重复练习牢记必须人人达 标。 3质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 4通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评 价结果纳入对科室、员工的绩效评价评估。 5建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质 量危机预警管理的运行机制。
20、 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年12月 26 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗 工作； 2根据医院实际逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 3逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事 件报告系统； 4能够把发现的缺陷，用于对医疗质
21、量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 5建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指 标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年 1 月 15 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的组织工作 1 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对 科室医疗质量
22、管理作出评估，制定改进措施。 2科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监 督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 3科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和 考核办法，督促科室各成员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进 行检查和考核。 4科室主任是科室质量管理的第一责任人。 5医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的 执行者，又是医疗质量管理的监督者。 6科室实行医疗质量管理责任追究制。 科室质量与安全管理培训
23、记录表 ^-24382 5F3E 弾21088 5260 剠36184 8D58 赘20215 4EE3 代b{ 学习时间： 2021 年2月 16 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的内容 1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基
24、本规范与管理制 度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风 险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2）加强医疗质量关键环节如危重患者管理、有创操作术后管理、输血与药物不 良反应上报等。 3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与 改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。 N20810 514A 兊25191 6267 执32612 7F64 罤839925 9BF5 鯵30018 7542 畂 科室
25、质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年3月 17 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成 熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能 确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室成员到医教科申报，初步 审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何个
26、人不得应用未经批准或 安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）医疗质量管理 1每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感 染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进 f38139 94FB 铻34845 881D 蠝23489 5BC1 寁SE34121 8549 蕉 行检查，并作好记录和科室内考核。 3对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。针对不同情况实行反馈制度 和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题
27、实行督办 制度，要求科室限期整改。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年4月 18 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量的评价和改进 1监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径； 2通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问 题； 3通过监测与评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 4科室成员应对医疗质量管理中
28、存在的问题进行分析与评价； 5科室成员每季度召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具 A&34567 8707 蜇40818 9F72 齲32781 800D 耍3 体的改进措施。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年5月 19 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:科室医疗质量管理标准 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人
29、员认真履行岗位职责， 模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下 达的各项任务。 2科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人 员的学习培训工作。 3按西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规 范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国 际疾病分类》要求。加强三基训练严格三 级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。 31357 7A7D 穽( 22150 5686 嚆37246 917E 酾6 4对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组
30、织全院会诊， 必需时组织院外会诊。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年6月 20 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断 及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。 2住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例 会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书
31、写率≥90%， 3新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意 见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 4出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。 床位使用率≥80%，院内感染≤10%。 27785 6C89 沉39310 998E 馎{-33674 838A 莊30911 78BF 碿25637 6425 搥 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年7月 21 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川
32、贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治 疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。 2医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整， 必要时谈话记录应让患者或家属签名。 3危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。 4科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应 熟悉掌握预案并按其执行。 5科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。 6医嘱书写按
33、《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治 疗用药观察内容，分析意见。 U22512 57F0 埰!m30102 7596 疖35014 88C6 裆22065 5631 嘱H 7合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年8月 22 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理标准 1尊重病人知情同
34、意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查 及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。 2严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为 零。 3各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检 查项目结果有分析意见和综合评判记录。 4严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重 复同意和签字。 5科主任对科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。 20641 50A1 傡26615 67F7 柷H-26530 67A2 枢23767 5CD7 峗
35、39394 99E2 駢23936 5D80 嶀 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年9月 23 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 贾玮 张冬睿 张永祥 马晖 谷松涛 李伯君 张雅婷 索秀丽 何梅 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放 在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工 作。 2科室要建立健全医疗质量保证体系以及质量管理组织，职责明确，配备 人员，负责质量管理工作。
36、 3科室应设置质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合 理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决 策依据。 3科室主任作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改 进的领导与决策职能；其它科室成员应切实参与制定、监控质量管理与改 37970 9452 鑒36269 8DAD 趭6EB{8 进过程； 4医护人员应互相行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 5科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 6各责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分 析技能。 科室质量与安全管理培训记录表
37、 学习时间： 2021 年10月 24日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1科室要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方 案。 2医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各科室成员 的日常质量管理与质量的危机管理。 3质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、 bU34036 84F4 蓴38417 9611 阑40287
38、 9D5F 鵟-C 评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点岗位的管理。 4健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心 制度： 5核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查 对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 6对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年11月 25 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员
39、签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容:医疗质量管理制度 1加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改 进的意识和 参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规； 25275 62BB 抻:`,20726 50F6 僶:26446 674E 李 2科室成员应对基础理论、基本知识、基本技能进行重复练习牢记必须人人达 标。 3质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 4通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评
40、 价结果纳入对科室、员工的绩效评价评估。 5建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质 量危机预警管理的运行机制。 科室质量与安全管理培训记录表 学习时间： 2021 年12月 26 日 地 点：呼吸与危重症医学科1病区 主持人：李月川主任 参加人员签名：李月川 张永祥 马晖 赵芳 李广生 索秀丽 何梅 刘维维 李伟 于越梅 等医护人员 缺席人员：无 学习内容: 医疗质量管理制度 1加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗 工作； 2根据医院实际逐步用《
41、临床路径》规范对患者诊疗行为。 3逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事 件报告系统； 4能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 5建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指 标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 科室质量与安全管理小组 医疗质量管理培训 一、医疗质量的概念 狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量； 广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济
42、效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 二、医疗质量的主要内容 医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。 三、医疗质量的内涵 分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：
43、安全、有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。 四、三级质量管理 1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。 2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。 3.环节（过程）质量
44、指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量逐步上升。 五、评价医疗服务质量好坏的要素 1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。 2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。 3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。 4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。
45、 5.合理的诊疗费用。 6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。 六、全面质量管理的概念 就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。 七、质量管理常用工具 1.工具一：PDCA循环：计划（方针和目标的确定）→实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见）→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 2.工具二：检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的
46、数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。 3.工具三：头脑风暴法：头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。 4.工具四：因果分析图：又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。 5.工具五：诊断相关分组(DRGs)：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严
47、重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。 七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管
48、理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。 八、科室医疗质量控制小组工作职责 1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等），并做好质量检查记录。 3.对执行十八项核心制度情况进行检查。 4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 5.定期分析评估本科室各阶段
49、医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。 6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 九、质控员职责 1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用。 2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
50、 3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。 4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 十、临床科室具体质量控制标准 1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任
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