《建设工程结算书》表格格.doc

《建设工程结算书》表格格式正式版

附件一：

工程名称:

编 号:

建设工程结算书

建 设 单 位: (名称)

施 工 单 位: (盖章)

造价工程师: (签字盖执业专用章)
（造价员）

编 制 时 间:

目录

1、工程项目总价表
2、单项工程费用表
3、单位工程费用表
4、分部分项工程费增（减）表
5、措施项目费增（减）表
6、其他项目费增减表
7、零星工作项目费增减表
8、主要材料、设备增减表一（乙供材料、设备表）
9、主要材料、设备增减表二（甲供材料、设备表）
注：上述表格形式适用于反映结算价相对于合同价的变更、增加与调整部分。如果建设单位要求报送的结算价中不仅包括变更、增加与调整部分，而且需包含原合同价未调整部分，可参照上述表格编制结算书，未调整部分对应的送审增减量、送审增减价的值均为零，可用空白或零值表示。
工程项目总价表
工程名称：第 页 共 页
序号
单项工程名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注

合 计

注：送审增减价＝送审价－合同价。
单项工程费用表
工程名称: 第 页 共 页
序号
单位工程名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注

合 计

单位工程费用表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项目名称
合同价（元）
送审增减价（元）
送审价（元）
备注
1
2
3
4

5
分部分项工程费
措施项目清单费
其他项目清单费
规费
劳动定额测定费
劳动保险费
安全监督费
税金

合 计

分部分项工程费增（减）表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项目编码
项目名称
计量单位
工程数量
综合单价（元）
合价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价
合同价
送审增减价

本页小计

合 计

注：送审增减量＝送审量－合同量，送审增减价＝送审价－合同量。
措施项目费增（减）表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项 目 名 称
合同价（元）
送审增减价（元）
增减原因说明

合 计

其他项目费增减表
工程名称: 第 页 共 页
序号
项 目 名 称
合同价（元）
送审增减价(元)
增减原因说明
1
招标人部分

小 计

2
投标人部分

小 计

合 计

零星工作项目费增减表
工程名称: 第 页 共 页
序号
名 称
计量单位
数量
综合单价（元）
合 价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价
合同价
送审增减价
1
人工

小计

2
材料

小计

3
机械

小 计

合 计

主要材料、设备增减表一
乙供材料、设备表

工程名称： 第 页 共 页
序号
材料编码
材料名称
规格、型号
等特殊要求
单位
数量
单价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价

主要材料、设备增减表二
甲供材料、设备表

工程名称： 第 页 共 页
序号
材料编码
材料名称
规格、型号
等特殊要求
单位
数量
单价（元）
增减原因说明
合同量
送审增减量
合同价
送审增减价

监督登记号：柳东45 ××—×××

建设工程质量安全监督告知书

工程名称
建设（代建）单位
施工单位
监理单位

监督机构： 柳州市住房和城乡建设委员会柳东建设局

根据《建设工程质量管理条例》、《建筑工程安全生产管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》和有关法律、法规的规定，我局受理工程质量安全监督。为确保工程质量和施工生产安全，使监督工作顺利实施，现将有关事项告知如下，请予支持配合。
一、监督程序
1、质量安全监督组收到工程监督登记书后，在工程基槽验收时，由建设（代建）单位组织，监督组对工程参建各方责任主体进行监督告知、安全报监现场勘察、基槽验收监督，参加人员包括：建设（代建）单位项目负责人，监理单位项目总监理工程师、专业监理工程师，施工单位项目经理、技术和质量安全负责人、施工员、质检员、安全员，设计及勘察单位人员。监督组根据质量安全监督登记书和项目管理人员任命书，核对工程项目质量保证体系中相关人员资格，送达《建设工程质量安全监督告知书》。
2、监督组对受监工程施工过程的质量安全进行监督。
3、对工程竣工验收进行监督，符合规定后出具工程质量监督报告。
二、监督内容
1、抽查工程质量安全责任主体和检测机构、商品混凝土生产企业等执行法律法规和工程建设强制性标准的情况；
2、抽查涉及工程主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量，抽查工程施工现场安全防护设施情况；
3、抽查工程质量安全责任主体的工程质量安全行为和检测机构、商品混凝土生产企业等单位的工程质量行为；
4、抽查主要建筑材料、建筑构配件的质量；
5、对工程竣工验收进行监督；
6、参与工程质量安全事故的调查处理；
7、依法对违法违规行为实施处罚。
三、监督方式
我局对受监工程质量安全的监督，采取抽查、抽测方式，并以不定点、不定期、不定检查内容、不提前告知的方式随机抽查。监督组根据对工程项目的历次监督抽查情况和责任主体各方质量安全管理情况，调整和确定后续对工程监督的抽查、巡查频次，对受监工程项目实行差别化监督管理。
对以下关键点和环节，施工单位应提前2个工作日，通过电子邮箱将监督告知书和施工、监理单位各层级审核资料的意见和相关图片等上传给监督组，监督组根据具体情况和实际需要，派人到现场监督抽查。
（一）、质量方面
1、建筑工程
地基验槽、地基处理子分部验收、基桩静载试验最后一级加载、基桩子分部验收、地基与基础分部验收、钢结构和网架子分部工程验收、主体结构验收、幕墙子分部验收、节能分部验收、屋面防水工程验收、住宅逐套验收、卫生间蓄水试验、给（排）水管道试压（通水）试验、绝缘电阻和接地电阻测试等。
2、市政工程
（1）道路工程：特殊路基处理、路床弯沉、基层、面层等验收；
（2）桥梁工程：地基验槽、基桩静载试验最后一级加载、桩基子分部验收和桥梁基础及墩台等下部结构、重要部位钢筋混凝土工程、桥梁预制及安装、桥跨重要承重结构、钢结构制作与安装、附属构筑物及引道等验收和桥梁动静载试验；
（3）给（排）水工程：沟槽验槽、安装管道验收、给（排）水管道水压
（闭水）试验、回填土验收等；
（4）泵站工程：地基验槽、模板及钢筋工程验收、主体结构验收；
（5）园林工程：广场、园林道路、建筑景观、湖、景观灯、绿化工程等验收。
（二）、安全方面
危险性较大的分部分项工程、施工脚手架、模板支撑系统、建筑起重机械设备临时施工用电、洞口及临边防护等。
四、监督组织形式
1、日常监督检查
监督组对各责任主体和质量检测等单位履行法定质量安全责任和义务的情况实施监督抽查；按照国家有关法律、法规及强制性标准对涉及结构安全和重要使用功能的检验批、分项或分部工程的实体质量监督查抽；对施工现场的建筑材料、预制构配件等进行必要的监督抽测；对工程技术资料和监理资料的收集、整理及执行见证取样送检制度、质量安全验收情况进行抽查；对施工现场安全防护设施监督抽查；对建设工程的竣工验收进行监督。参与质量安全事故的调查处理，跟踪相关质量安全问题（事故）的处理情况及结果。
2、专项监督执法检查
局领导对受监工程质量安全进行定期或不定期监督执法检查，以及施工现场文明施工情况。
3、根据上级文件要求组织进行专项督查。
五、监督抽查的频次和监督抽测内容
1、监督抽查频次
保障性安居工程、深基坑和高大模板工程每个月抽查不少于1次，其他工程每三个月不少于1次。
2、监督抽测的内容
对涉及工程结构安全和主要使用功能的实体质量进行抽样测试。
（1）房屋建筑工程：结构工程中使用的水泥、外加剂、钢材及其连接件、砖、混凝土、砂浆；节能工程中使用的保温材料、增强网、粘结材料；防水工程中使用的防水卷材和防水涂料。
（2）市政工程：使用的商砼、水泥、砂、石料、沥青混合料、管材；其他有必要抽测的材料及构配件。
五、监督措施
在监督抽查和抽测中发现的工程质量安全责任主体违法、违规行为或质量安全隐患，我局采取如下措施：
1、发出质量安全隐患整改通知书
当工程责任主体存在轻微违法、违规行为或违反工程建设强制性标准条文，或工程实体存在一般质量安全缺陷，立即整改后能符合设计和相关规范的要求时，监督组发出《建设工程质量安全隐患整改通知书》，责成有关单位立即整改。有关单位必须根据《建设工程质量安全隐患整改通知书》中的内容整改至符合法律、法规和工程规范、标准的要求，并经建设、监理、施工等各方责任主体单位确认后，将书面整改报告提交本工程的监督组，监督组对整改内容予以核实。
2、发出工程局部暂停施工（停工）通知书
当施工现场存在严重违法、违规行为，或存在严重的质量安全隐患，或工程实体质量已形成严重缺陷，影响建筑物结构的安全，我局将责令停工或局部停工，限期整改。《建设工程局部暂停施工（停工）通知书》由我局分管领导签发，并抄报市住建委、柳东新区管委。当按要求整改完成后，相关责任主体填报《建设工程复工申请报告》提交监督组，经核实认可，由我局分管领导签发《建设工程复工通知书》。
3、对已下发整改或停工（局部暂停施工）通知书的工程，按《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程安全生产动态扣分管理办法》（桂建管[2021]119号）的规定，对该项工程的项目经理、项目安全员、总监理工程师发出《扣分通知书》。
4、责令重新组织验收
（1）监督组对上述关键点和环节未进行监督验收，事后监督抽查发现验收结果与实际情况严重不符的，责令建设（监理）单位应重新组织验收。
（2）在竣工验收监督中，发现工程未完成设计文件和施工合同约定的内容或验收的组织形式、程序不符合要求；验收组成员缺席或是验收人员不具备资格；有违反国家有关建设工程质量管理规定的行为及工程存在影响安全或使用功能的质量问题未处理的；验收结论与工程实体质量不符或验收组未能达成一致的验收结论，监督组可按有关规定宣布验收无效，由我局分管领导签发《工程不具备竣工验收通知》，存在的问题整改符合要求后，建设单位应重新组织验收。
5、行政处罚建议
对违法违规行为，我局按规定程序对违法违规事实调查取证，报市住建委实施行政处罚。
六、竣工验收监督
我局重点对验收的组织形式、程序等是否符合有关规定进行监督。监督验收组在验收过程中各方提供的有关资料和形成的质量评定文件是否符合有关规定，实体质量及质量控制资料是否有严重缺陷，工程质量的检验评定是否符合国家验收标准。
1、工程项目必须经施工单位预验和监理单位组织初验，验收合格后方可报我局对工程竣工验收实施监督。
2、竣工验收由建设（代建）单位负责组织。验收前，建设（代建）单位应制定验收方案，组织勘察、设计、施工、监理单位有关专业技术人员组成验收组，并在竣工验收前7个工作日将收集整理各责任主体方应提交的文件资料及验收监督通知书报送监督组。
3、工程竣工验收合格后，建设（代建）单位应当在建筑物明显部位设置永久性标志牌，载明工程名称，建设（代建）、勘察、设计、施工、监理单位等工程质量责任主体的名称和主要责任人姓名，工程开工、竣工时间。竣工标志牌统一用大理石或花岗岩制作，长、高尺寸分别为600mm、400mm。
七、出具质量监督报告
工程竣工验收存在的质量问题已整改完成（有违反强制性标准质量问题的，应将整改意见和图片书面报我局并进行复核），验收组签署了质量合格文件，建设（代建）单位收集竣工验收后的相关文件提交我局监督组,符合要求之日起4个工作日内,监督组向局备案部门提交工程质量监督报告。
八、特别提示
1、要求受监工程施工、监理单位项目部及其质量安全部门相关人员加入我局柳东质安监QQ群（群号：331375730），便于工作联系。工程自开工之日起，施工单位通过邮箱在企业三级质量安全检查后的第二天将检查情况及施工进度上传给监督组（邮箱）监理单位在工地周例会、月报完成后第二天将有关质量安全情况上传给监督组。对上述关键点和环节的验收，施工或监理单位应当在验收后2个工作日内，上传验收情况的文档和图片等信息，10个工作日内向监督组提交纸质验收记录。
2、施工、监理单位应当将完整的工程有关质量安全资料常备现场，以备随机抽查。
3、施工现场责任人员如发生变更，应由建设单位将人员变更事由书面报告我局，并按规定办理变更手续。
4、工程发生质量安全事故时，施工单位应当立即采取措施，防止事态扩大，并在一小时内向我局报告。
5、在建工程因故中止施工的，建设（代建）单位应当自停工之日起一个月内向我局监督组提交有建设（代建）单位、监理单位、施工单位共同签署确认的工地中止施工报告，说明中止施工的原因、时间及停工条件的自查情况（包括维护保养措施、现场设施设备停用检查情况、作业人员安置情况、日常巡视值班安排情况等），并做好建设工程的维护管理工作。工程恢复施工前，应当书面报我局监督组进行复工条件检查。
九、公开办事制度
1、该工程项目的质量安全监督工作由等同志组成的监督组具体负责。请配合工作。联系 ：2671077，2671078，监督单位地址：柳州市柳东新区官塘创业园研发1号楼205室。
2、工程质量、安全监督验收告知表格可从我局柳东质安监QQ群共享文件中下载。
3、监督员有玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊行为，建设代建）、勘察、设计、施工、监理等单位可及时向我局举报投诉，投诉举报 ： 2671071、2671070。
4、本告知书一式四份。发建设(代建)、施工、监理单位各一份，我局存一份。
监督组组长：××× 签发人：×××

柳州市住房和城乡建设委员会柳东建设局
（公章）
年月日
建设（代建）单位签收：
施工单位项目经理签收：
监理单位总监理工程师签收：
目录
表A.1 工程开工报审表2
表A.2 工程复工申请表3
表A.3 施工组织设计报审表4
表A.4 方案报审表5
表A.5 分包单位资格报审表6
表A.6 单位资质报审表7
表A.7 人员资质报审表8
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表9
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表10
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表11
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表12
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表13
表 A.13 主要设备开箱申请表14
表A.14 验收申请表15
表A.15 中间交付验收交接表15
表A.16 计划/调整计划报审表16
表A.17 费用索赔申请表18
表A.18 监理工程师通知回复单19
表A.19 工程款支付申请表20
表A.20 工期变更报审表21
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单22
表A.22设备/材料缺陷处理报验表23
表A.23 工程竣工报验单24
表B.1 监理工作联系单25
表B.2 监理工程师通知单26
表B.3 工程暂停令27
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单27
表B.5 旁站记录表28
表C.1 图纸交付计划报审表29
表C.2 设计文件报检表30
表C.3 设计变更通知单报检表31
表D.1工作联系单33
表D.2 工程变更申请单34

表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致河北润达石化工程建设项目监理机构
我方承担的2×75t/h+1×65t/h+2×45t/h锅炉烟气脱硫除尘改造工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2021年7月1日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
¨ 施工图已会检；
¨ 质量验收及评定项目划分表已报审；
¨ 工程控制网测量/线中复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场；
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。
表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附：整改自查报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3 施工组织设计报审表
( 项目管理实施规划 )
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001
致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4 方案报审表
DL/T5434-2021
工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘改造工程编号：
致河北润达石化工程建设扬农项目监理部：
现报上脱硫塔罐底实验方案,请审查。
附件：脱硫塔罐底实验方案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2021
工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘工程编号：
致：河北润达石化工程建设扬农项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的扬州亚飞无损检测（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
附件：1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例

合计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期 ：
建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6 单位资质报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001
致淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 项目监理机构：
现报上江苏汇泽电力工程单位资质，请予以审批。
附件： 江苏汇泽电力工程资质

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致项目监理机构：
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场工程编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件： 测量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

接地电阻测量仪
112616
E2021-0118314
江苏省计量科学研究院
/

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A11-01-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理部；
现报上升压站建筑工程工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件：风电场工程质量验收及评定项目划分表

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审核。
附件： 1、 数量清单
２、 质量证明文件
３、 自检结果
４、 复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表 A.13 主要设备开箱申请表
DL/T5434-2021
编号：
工程名称

合同编号

致：项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。

附：拟开箱设备清单

承包单位：（盖章）
负责人：
日 期：

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）
专业监理工程师：
日 期：

填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14 验收申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构

我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件： 自检报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15 中间交付验收交接表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方负责施工的 工程现已具备交付
条件,请组织查验。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
接收单位查验意见：

接收单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16 计划/调整计划报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上工程计划/调整计划,请审查。
附件：工程计划/调整计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18 监理工程师通知回复单
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A18-001

致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理机构
我方接到编号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师通知后，已按要求完成了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。
详细内容：
1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改。
2. 用电设备供电线已按要求进行安全防护。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。
附件：工程量清单及计算

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：