医院单位氧气使用检查记录表.doc

医院单位氧气使用检查记录表
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氧气使用检查记录表

检查时间

使用时间

检查人

氧气瓶使用检查事项：
瓶嘴是否有油

是£
否£

瓶阀是否完好

是£
否£

气瓶是否损伤

是£
否£

是否在检验期内

是£
否£

是否有警示标签

是£
否£

是否蚀刻

是£
否£

是否贴有医用氧
标签、合格证

是£
否£

是否注明品名、批准文号、企业名称、生产批号、生产日期、有效期、氧气重量、压力、执行标准等相关内容

是£
否£

存在问题描述：
氧气管道检查事项：

氧气管道是否完好

是£
否£

氧气流量压力表
是否正常

是£
否£

管道阀门是否正常

是£
否£

存在问题描述：

医用氧气其他检查事项：

提供医用氧的生产企业是否同时具有标明医用氧生产范围的尚在有效期内的《药品生产许可证》及医用氧《药品注册证》、药品批准文号

是£
否£

存放氧气瓶的环境是否符合要求

是£
否£

是否存在使用过期医用氧的情况

是£
否£

存在的问题描述：
备注：

单位每月监督检查内容和情况记录表（）月

消防
许可
及
验收
备案
建筑物：1、是否存在改建、扩建或内部装修工程，或新开业公众聚集场所：□存在 □不存在
2、改建、扩建或内部装修工程是否进行消防审核或备案：
□已审核 □未审核 □已备案 □未备案
3、改建、扩建或内部装修工程是否进行消防竣工验收或备案：
□已验收 □未验收 □已备案 □未备案
4、新开业公众聚集场所是否进行消防安全检查合格：
□检查合格 □未检查合格
5、建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质是否相符：□相符 □不相符
消防
安全
管理
1、消防安全制度：□有　□无　□有，不符合规定
□落实并执行　□未落实执行
2、消防安全管理措施：□有　□无　□有，不符合规定
□落实并执行　□未落实执行
3、消防安全操作规程：□有　□无　□有，不符合规定
□落实并执行　□未落实执行
4、灭火和应急疏散预案：□有　□无　□有，不符合规定
5、防火检查、巡查：□有记录 □无记录 □有，不符合规定
6、上次检查发现火灾隐患整改情况：
□已整改 □未整改 □整改，不符合要求
7、未整改或仍在整改过程的火灾隐患是否采取防范措施：
□已采取 □未采取 □采取，不符合要求
8、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：
□有记录　□无记录　□有，不符合要求
9、建筑消防设施每年检测：□有记录　□无记录 □有，不符合规定
10、消防演练：□有记录　□无记录 □有，不符合规定
11、员工消防安全培训：□有记录 □无记录 □有，不符合规定
12、员工消防知识掌握情况：□已掌握 □未掌握 □掌握但不熟悉
13、消防档案建设：□有　□无 □有，不符合规定
14、消防安全重点单位消防重点部位：□确定　□未确定
15、其他：

建筑
防火
1、消防车通道：□畅通　□不畅通　□不符合标准
2、防火间距：□占用　□未占用 □不符合标准
3、防火分区：□未改变　□变更的情况：
4、人员密集场所装修装饰材料：□符合标准 □不符合标准
5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内：□是　□否：
6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内:
□符合标准 □不符合标准
动火
用电
1、动火用电管理和审批制度：□有　□无　□有，不符合规定
2、是否存在电焊、气割等动火行为：□有 □无
3、是否落实审批措施：□已审批　 □未审批
4、动火现场是否清理，是否落实安全措施：□已落实　 □未落实
5、是否存在电线私拉乱接现象：□存在 □不存在
安全
疏散
1、疏散通道：□畅通　□不畅通：
2、安全出口：□畅通　□不畅通：
3、应急照明：□完好有效　□不完好有效 □不符合标准
4、疏散指示标志：□完好有效　□不完好有效 □不符合标准
5、应急广播：□完好有效　□不完好有效 □不符合标准
消防
控制室
消控室：□有　□无 □不符合消防技术标准：
消控室值班总人数：
检查时值班人员数量：□1人　□2人 □3人
值班人员：□持证上岗　□无证上岗 □脱岗
自动消防设备运行情况：□正常 □不正常：
消防联动控制设施运行情况：□正常 □不正常：
消防 ：□通话正常　□通话不正常：
消
防
设
施
器
材
报
警
系
统
火灾自动报警系统：□有　□无 □不符合消防技术标准：
探测器：□完好有效　□不完好有效：
手动报警器：□完好有效　□不完好有效：
控制设备：□信号反馈正常　□信号反馈不正常：
自
动
灭
火
系
统

自动喷水灭火系统：□有 □无 □不符合消防技术标准：
湿式报警阀：□主件完整　 □主件不完整：
□阀门开启正常 □阀门开启不正常：
末端试水装置：□水压、流量正常　□水压、流量不正常：
□信号反馈正常　 □信号反馈不正常：
泡沫灭火系统：□有□无
泡沫泵房：□水泵启动正常　□水泵启动不正常：
泡沫液：□符合规定　□不符合规定：
泡沫发生设施：□正常　□不正常：
消
防
设
施
器
材
自
动
灭
火
系
统
气体灭火系统：□有□无
气瓶：□正常 □不正常
开关装置：□开启正常 □开启不正常
其他自动灭火系统：

消防给水设施
□有 □无 消防水池　□储水正常 □不符合要求：
□有 □无 消防水箱　□设置符合规定 □设置不符合规定
□出水管阀门开启正常 □不正常：
□有 □无 消防水泵　□运行正常 □运行不正常：
□有 □无 室内消火栓：
□完好有效　□不完好有效：
□有 □无 室外消火栓：
□完好有效　□不完好有效：
□有 □无 水泵接合器：□标识类型清晰 □标识类型不清晰
□供水范围正常 □供水范围不正常
其他设备
□有 □无 防排烟设施：
风机：□运行正常 □运行不正常
送风口、排烟口：□开启正常 □开启不正常
控制室信号反馈：□正常 □不正常
□有 □无 防火卷帘：
□起降正常　□起降不正常：
控制室信号反馈：□正常　□不正常
□有 □无 常闭防火门：□处于开启状态 □处于关闭状态
□闭门器顺位器等组件完整　□部分组件缺失
□有 □无 常开防火门：□启闭正常 □无法启闭
控制室信号反馈：□正常　□不正常
□有 □无 灭火器：□配置符合标准　□配置不符合标准
□压力正常　□压力不正常：
备注

时间:_______ 院感质控检查记录表 检验人：______
科室
紫外线消毒记录
卫生环境
病人餐具
负责人签名

负责人签名:
时间：_______ 院感质控检查记录表 检验人:______
科室
紫外线消毒记录
卫生环境
病人餐具
负责人签名

负责人签名：
项目
被查科室
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理：
1. 感染管理规章制度落实。
2. 医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。
3. 仪器设备清洁、消毒。
4. 湿式清扫、环境整洁。
5. 定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。
2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。
3.传染病报告率100% 。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

抗菌药物管理：1.有用药指征。
2. 种类选择合理，用量、用法恰当。
3. 联合用药有指征。
4. 围手术期用药方法正确。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室5、检验室

医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。
2. 包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

手卫生规范执行情况：
1、 无菌操作前后洗手或手消毒
2、 操作每个病人之间手卫生
3、 熟悉七步洗手法
4、熟悉手卫生相关感念
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室

年月 院内感染管理工作督查及整改记录

督导人员： 院长：