本级医疗机构医疗保障定点管理现场评估指标.docx

本级医疗机构医疗保障定点管理现场评估指标

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医疗机构名称：
指标 序
评估项目
类型 号
《医疗机构执业许可证》合法、有效，
1 在许可的诊疗科目范围内提供医疗 服务。
2 符合医疗机构基本标准的人员要求。
医疗机构的负责人、医保部门负责
3 人、医务骨干等相关人员参加培训并 考核合格。
必备 条件
配备专(兼)职医保管理人员， 100
4 张床位以上的医疗机构设医疗保障 办公室，安排专职工作人员。
具备完善的医院信息系统， 实现与医
5 保信息系统有效对接， 为参保人提供 直接联网结算。

6 正常开展医疗业务 3 个月以上。


分值

必备
指标

地址：
评估时间：
现场查验

《医疗机构执业许可证》 (正、副本)及其与开展医疗服务项 目相对应情况。
科室设置及医务人员的执业信息(名册、资质证书)、劳动合 同、工资发放及社保登记、缴费信息。
相关人员培训考核合格相关证明。

医院医保办及专(兼)职医保管理人员信息。

查验医保相关收费与退费操作等系统对接及参保人直接联网 结算情况。
医疗机构营运及开展医疗服务情况。 正常开展医疗业务时间自 首次诊疗行为发生之日算起， 查看相关诊疗记录及医疗机构发 票开具情况。


自评
情况


评估
情况

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1

2

3

4
评估
指标

5

6


建立完善的医保管理制度。

建立完善的财务制度。

建立完善的统计信息管理制度。

建立完善的医疗质量安全核心制度。

具备完善的信息系统。

建立规范的药品、 医用材料进货管理 制度。


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10

10

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10

建立包括医保办(医保人员)工作制度、医保病历处方审核制 度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院 医保管理制度。 未建立制度扣 10 分； 制度不健全， 酌情扣 1-5 分。
根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电 算化管理的明细账目，未建立扣 10 分。制度执行不到位，未 做到账账相符、账实相符，酌情扣 1-9 分。
按要求做好医疗机构信息库、 药品目录库 (包括西药、 中成药、 中药饮片)、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目 录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信 息的维护工作。发现未及时按要求维护的情况， 1 例扣 2 分。 根据首诊负责制度等 18 项医疗质量安全核心制度要求，结合 实际，建立完善本机构核心制度、配套文件和工作流程。未建 立制度扣 10 分；制度不健全，酌情扣 1-5 分；制度执行不到 位，酌情扣 1-5 分。
提供的联网结算服务包括本地联网结算、市内异地联网结算， 按要求提供省内异地联网结算、 跨省异地联网结算及长三角异 地门诊结算服务，不提供扣 20 分。
确保向医保经办机构传输的参保人员就医、 结算及其它相关信 息均由信息系统自动生成，规范填写并与实际情况相符，存在 不规范的情况，酌情扣 5- 10 分。
药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标 明产地) 、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、 供货单位、数量、价格、购进日期。药品、器械、耗材等所有 经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理(包 括厂家赠品)，并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算 化管理信息系统。为建立制度扣 10 分，发现执行制度要求不 到位、不规范的情况，酌情扣 1-9 分。

设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医 流程等。未设立或未宣传扣 10 分，宣传方式和内容不规范的， 酌情扣 1-5 分。
公开药品、服务项目和材料的价格，向参保人员提供门诊、住 院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣 2.5 分，公开、 提供不到位酌情扣 1-2 分。
建立自费项目参保人员知情确认制度，未建立扣 2.5 分，制度 执行不到位，酌情扣 1-2 分。
在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，并能 提供不少于一个月不间断的监控影像资料。未安装扣 10 分， 使用不正常或不能提供相关资料，酌情扣 1-9 分。
预测性分析报告符合医疗机构规模、 业务收入和医保基金利用 等实际情况。预测性分析报告不符合实际情况酌情扣 1-5 分。
合计得分
开展医保政策宣传。

保证参保人员知情同意权。

设置监控设备。

纳入定点后对医保基金影响的预测 性分析报告客观、正确。
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5

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备注：现场评估必备指标有一项不符合要求，即为不合格；评估指标合计得分 85 分以下不合格。
现场评估专家签名：

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市本级零售药店医疗保障定点管理现场评估指标

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零售药店名称：

地址：

评估时间：

指标
类型

必备
条件

序
号

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4

5

6

评估项目
《药品经营许可证》和《营业执照》 合法、 有效， 在核准的范围内从事经 营活动。
至少与 1 名取得《执业药师资格证 书》的药师签订 1 年以上劳动合同， 且劳动合同在有效期内。
零售药店的业主、 执业药师、 主要从 业人员参加培训并考核合格。
至少有 2 名熟悉医保法律法规和相 关制度规定的专 (兼) 职医保管理人 员， 负责管理医保费用， 并签订 1 年 以上劳动合同， 且劳动合同在有效期 内。
具备完善的信息系统， 实现与医保信 息系统有效对接， 为参保人提供直接 联网结算。

在注册地址正式经营 3 个月以上。

分值

必备
指标

现场查验

《药品经营许可证》和《营业执照》及其与从事经营活动相对 应情况。

《执业药师资格证书》及其《劳动合同》。

相关人员培训考核合格相关证明。

医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》。

建立符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度。 查验医保 相关收费与退费操作等系统对接及参保人直接联网结算情况。

零售药店营运情况。正式经营时间自首次药品销售之日算起， 查看相关销售记录。

自评
情况

评估
情况

评估
指标


1 建立完善的的医保药品管理制度。

2 建立完善的财务管理制度。

3 建立完善的医保人员管理制度。

4 具备完善的信息系统。

5 建立规范的药品进货管理制度。


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建立包括医保人员工作制度、医保药品“进销存”制度、医保 处方管理制度、医保刷卡管理制度、医保信息管理制度等零售 药店医保药品管理制度。未建立制度扣 10 分；制度不健全， 酌情扣 1-5 分。
根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电 算化管理的明细账目，未建立扣 10 分。制度执行不到位，未 做到账账相符、账实相符，酌情扣 1-9 分。
建立健全零售药店负责人、医保管理负责人、执业药师、物价 收费员、计算机信息管理人员、药品质量负责人等医保人员管 理制度。未建立制度扣 10 分；制度不健全，酌情扣 1-5 分。 配备相关医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措 施，与互联网物理隔离。未按要求配备，扣 5 分。
严格按照医保计算机系统技术、 接口和社会保障市民卡用卡标 准规范，进行计算机接口系统改造，做好医保部门组织的测试 验收工作。为按要求改造，扣 5 分。
确保向医保经办机构传输的参保人员购药、 结算及其它相关信 息均由信息系统自动生成，规范填写并与实际情况相符。存在 不规范的情况，酌情扣 1-5 分。
该项 15 分扣完为止。
药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标 明产地) 、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、 供货单位、数量、价格、购进日期。未按要求记录，发现 1 例 扣 2 分。
药品、 器械等所有经营品种购进、 销售均应明细如实录入“进、 销、存”电算化管理信息系统。未按要求录入，发现 1 例扣 2 分。
该项 10 分扣完为止。

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开展医保政策宣传

按照公平、 合法、 诚实守信原则合理 定价。

设置监控设备。

具备与药品经营规模相适应的稳定、 独立的营业场所。

纳入定点后对医保基金影响的预测 性分析报告客观、 正确， 符合药店规 模、经营收入和医保基金利用等实际 情况。


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设立宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、 购药流程等。未设立或未宣传扣 10 分，宣传方式和内容不规 范的，酌情扣 1-5 分。
对药品、医用材料、医疗器械等进行明码标价。定价或标识不 规范的，酌情扣 1-4 分。
根据医保部门要求， 在收费结算处等公共场所安装监控设备并 正常使用，能提供两年的监控影像资料。监控设备采集的影像 能清晰辨认出购药人员面部特征， 并应按要求覆盖监控范围全 貌， 收费结算和配售药品服务须在监控采集影像范围内实施并 完成。未安装扣 15 分，使用不正常或不能提供相关资料，酌 情扣 1- 14 分。
营业面积应符合规定设置要求， 能为参保人提供舒适的服务环 境。设立医保药品专区或专柜，与非医保药品和其他用品分开 摆放，有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范，药品 和医疗器械陈列面积不少于总经营面积 70%，其他用品经营范 围实行正面清单制。营业面积、专区、专柜设置不符合要求， 酌情扣 1-8 分；其他用品未严格执行正面清单制，酌情扣 1-8 分； 10 分扣完为止。

预测性分析报告不符合实际情况酌情扣 1-5 分。

合计得分
备注：现场评估必备指标有一项不符合要求，即为不合格；评估指标合计得分 85 分以下不合格。
现场评估专家签名：