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1、 项目 分值 目标要求 评分标准 得分 10 分 1 、门诊病历按时按质书写，字迹清晰，内容详尽 (复诊病 门诊病人缺门诊病历，每例扣 5 分 历按复诊要求书写) 门诊病历书写字迹难辨，涂改一处扣 2 分 内容简单无法反映病情或者缺病志，每次扣 5 分 5 分 2、门诊医生接诊病人登记要齐全
2、 缺门诊登记或者登记不全，每例扣 5 分 5 分 3、门诊手术病人有手术告知签字，手术允许书保存完好 门诊手术病人无手术告知签字，每例扣 10 分 医 疗 10 分 4、无大处方 (200 元以上) 或者滥用抗生素现象 (以医院《 不合理大处方每张扣 5 分 质 量 抗 菌药品临床应用指导原则实施办法》为准 ) 违反规定滥用抗生素，每例扣 5 分 医 疗 10 分 5、处方项目填写齐全，字迹清晰，合格率≥ 95% 每次随机抽查 10 张处方，合
3、格率＜95%每低于 1%扣 1 分 制 度 处方项目填写不全，字迹难辨或者涂改，每次扣 1 分。 70 分 10 分 6、就诊 3 天，诊断不清或者疗效不佳的，按要求会诊或者 住院 治疗 发现就诊 3 天以上，诊断不清或者疗效不佳病人，未收住院或 者请 会诊，每人次扣 5 分 10 分 7、合理检查及其他各项制度落实到位 不合理检查，每人次扣 2 分 医院或者上级主管部门要求的其他制度未落实到位，每项扣 3 分 10 分 严禁跨科执业 跨科执业每人次扣 2 分
4、项目 分值 目标要求 评分标准 得分 医疗 安全 20 分 传染病 管理 10 分 20 分 10 分 1、要求无投诉、医疗争议(纠纷)、医疗事故， 每发现一例责任投诉扣5 分， 责任医疗争议、 差错 及其他影响医院经济和声誉事件发生 扣 10 分；医疗事故扣2
5、0 分 2、医疗安全隐患及时发现及处理，且有措施， 有记录本 出染病实行专诊专治，疫情及时登记报告 考核发现一例医疗安全隐患扣 5 分 科室存在医疗安全隐患， 而科室已积极处理好， 不 予扣分； 但无讨论分析、 改进措施或者无记录每例 扣 2 分 出染病未实行专诊专治， 也未及时会诊、 转诊、 每 例扣 5 分。 首诊医生对传染病未及时登记、填写卡片和未及时 报告，每例扣 5 分 项目 医 疗 文 书 质 量 20 分
6、 医 疗 制 度 ( 质 量 管 理 核 心 制 度) 1、三 级 查 房 制 度 2 告 知 分值 6 分 8 分 6 分 6 分 6 分 内容要求 1、住院病人在架病历按时按质书写合格 2、出院病历能按时归档，科室质控能按时完成，且 有记录可查 3、质控办终控各科无Ⅳ、Ⅴ级病历；病历优良率≥ 90%；无缺失、毁损病历文书现象 1、三级查房制度：按规定执行三级查房，新入院病 人、疑难与危重病人，手术病人有上级医师的指导意 见，上级
7、医师查房有记录，有查房者修改及签字。 2、告知制度、危重病人管理制度，落实到位，有病 人或者家属签字，字迹清晰，内容详尽，创伤性诊治 措 施(各种穿刺术 )要有告知签字 得分 评分标准 随机抽取科室医生在架病历 5 份，发现一份病历文书未按时 按质书写扣 2 分 发现一份未按时完成、归档，每份扣 1 分，扣完为止。 科室质控未按时完成，并按要求登记，反馈信息和及时交归 病案室，否则每 10 份病历扣 3 分 质控办终控每发现一份Ⅳ级病历扣2 分，Ⅴ级病历扣 4 分 病历优良率每低于 5 个百分点扣2 分 每发现缺失、毁损一份病历扣 4 分 随机抽取科室在
8、架病历 5 份，没有三级查房记录一份扣2 分 有记录无修改签字每份扣 1 分 病程记录不能准确及时反映病情每例扣 1 分 随机抽查科室在架病历 5 份，两项制度(危重病人有通知单 且通知到人)每缺一项扣 3 分 内容简单，解释告知不到位，字迹不清或者涂改每例扣2 分 随机抽查 3 例手术病人，该有术前讨论的无术前讨论，或者 讨 论记录不符合要求，每份扣 2 分 危 人 制 项目 制度、 重 病 管 理 度 3、手术 病 人 管 理制度 4 病历讨 论制度 5、会诊、 转诊、 转 院制度 6、输血
9、制度 7 交接班 制度 40 分 分值 6 分 6 分 6 分 5 分 5 分 内容要求 3、手术病人管理制度； 按规定要有术前讨论， 及落实手术审 批制度和手术签字告知制度 4、疑难、危重、死亡病历必须讨论，并记录，吸取教训，改进工 作，提供技术水平 5、会诊、转诊、转院制度：需会诊的按要求及时会诊 (入院 3 天诊断不明， 1 周疗效不佳和疑难病人及时会诊)；转院、转诊应 向科主任汇报，并经科主任签字允许
10、6、输血患者有输血允许书，告知签字，有审批，各种检查化验齐 全，有病程记录 7、新入院病人、术后病人、危重病人按规定交接班，交接班记录 联贯、完整 评分标准 手术病人无审批签字 (急诊除外)，每发现一例扣 2 分 手术病人无签字告知或者内容不详尽 (小清创除外)，每发现一 例 扣 5 分 查疑难、危重、死亡病历讨论记录本，要求有讨论、有记录， 每发现一例不到位扣 3 分 该会诊的未及时组织科内及相关科室或者全院会诊，每发现一 例 扣 3 分。 转院转诊未向科主任汇报或者未签字，每发现一例扣 3 分 输血患者缺输血允许书，每发现一
11、例扣 2 分 输血无审批，每例扣 2 分 输血前检查，每缺一项扣 1 分 输血患者缺输血先后病志，每发现一项扣 1 分 查交接班本，漏交班一例扣 1 分 病危、病重病人无交接班的每例扣 2 分 得分 工 作 责 10 分 1、科主任必须履行自己的工作职责， 原则上不管病人 (特殊情况 科主任未能履行职责，抓好管好科室工作，每次扣 2 分 任 10 分 下管病人不超过 2 分)，应认真抓好全科日常管理工作 科主任病人超
12、过 2 分，每超过 1 分扣 2 分 医疗质量考核评分细则(临床科室、总分值 15 分) 项目 分值 目标要求 评分标准 得分 20 分 2、各科室医生不得值 24 小时通班 每发现一人扣 3 分 医疗安 全 20 分 1、要求无投诉、医疗争议 (纠纷)、医疗事故，及其 每发现一例医疗安全隐患扣 5 分；责任医疗争议、差错扣 他影响医院经济和声誉事件发生
13、 10 分；医疗事故扣20 分 传染病 管理 10 分 2、医疗安全隐患及时发现及处理，且有措施，有记录 本 10 分 1、传染病专病专治，一旦发现及时会诊、转诊 2、疫情及时登记并报告 考核发现一例医疗安全隐患扣 5 分 科室存在医疗安全隐患，而科室已积极处理好不予扣分； 但无讨论分析、改进措施或者无记录每例扣 2 分 传染病例专病专治，并及时会诊、转诊，发现违反规定， 每例扣 5 分 漏报一例或者记录不全，每例扣 5 分
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