病历环节质量评分表试行.doc

环节质量评分表

项目
分值
（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分（分）
（一）

病

历

质

量
70
围绕主诉记录患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。专科病历按本专科要求记录。1.主诉：①简洁明了，不超过20字；②完整，包含症状+部位+时间③能推断出第一诊断。
2.现病史：①应与主诉一致，有鉴别诊断资料；②能反映主要疾病的发展变化过程；③简要记述入院前（包括门诊、院外等）的诊疗过程、主要检查及疗效；④重点突出、层次清楚、概念明确。
既往史、个人史、家族史记录详细、齐全。
3.体格检查：①一般项目齐全；②各系统检查有序、齐全。③阳性体征及与这段有关的阴性体征均需详细记录；④有专科或重点检查（根据各专业要求）。
医疗文书无上级医师及时签名。
2/处

未及时完成入院记录（一般病人入院24小时内、为重病人6小时内）。
5

未按规定书写再次或多次入院记录。
5

一般项目填写不完整。
0.5/项

缺主诉或主诉描述有缺陷。
10

缺现病史。
10

主诉与现病史不符合。
5

发病诱因描述不清楚。
2

缺既往史
1

既往史与主要诊断、治疗相关的内容有重要缺陷。
1

个人史、生活习惯应记录有无药物嗜好。
2

个人史与主要诊断、治疗相关内容有重要缺陷，如到某些疾病的疫区。
1

缺婚育史。
2

缺家族史。
1

缺体格检查，或体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
10

项目
分值（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分
（一）

病

历

质

量
70
4.诊断：①诊断正确完整、依据充分、主次有序，有注册医师签字和意见；②修正诊断，必须有上级医师签名并记录时间（记录在左下角）；补充诊断，主管医师可以补充，但必须签名并记录时间（记录在左下角。
体格检查遗漏重要阳性体征。
2/处

体查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征
1/处

体格检查顺序颠倒
2

体格检查记录有其它缺陷
1/处

需写专科情况的病历缺专科情况记录，或专科情况未单独列项
10

专科情况记录有缺陷
2/处

缺初步诊断（入院诊断）
10

初步诊断、修正或补充诊断书写有缺陷
2/处

主要疾病漏诊
20

次要诊断漏诊
2/项

传染病漏报
10

病历分型错误，实为C、D型降为AB型
10/份

其他缺陷，如上级医师未修改或未签字
1/处

1.首次病程记录：应注明时间，要有一般项目（姓名、性别、年龄、病程等）、病例特点（含主诉、重要病史、体征及辅助检查）、拟诊讨论（含诊断依据，C、D型病例需要的鉴别诊断，初步诊断）、病例分型和诊疗计划。
2.日常病程记录：应重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；有记录更改重要医嘱的原因，检查结果异常的分析和处理；要有向患者（或其授权人）交代病情及其意愿的
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）和诊疗计划。
10

未按要求规范书写首次病程记录。
2/处

初步诊断（入院诊断）不规范，诊断依据不充分。
2/项

鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分。
2/项

未在规定时间内完成首次病程记录（一般病人8小时，危重病人2小时内）。
5

缺新患者入院头3天连续病程记录。
1/天

项目
分值（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分（分）
（一）

病

历

质

量
70
记录；抢救病历有抢救记录，包括病情变化、抢救措施、抢救效果、参加抢救的人员名称、职称、职务等；新患者住院后头三天应有连续病程记录（即住院当天的首次病程记录+第一天+第三天的病程记录），住院超过30天的应有阶段小结；出院前一天要有记录，包括病情、上级医生意见及出院医嘱等；病程记录病危患者至少1次/天，病重患者至少1次/2天，病情稳定的患者至少1次/3天，病情稳定的慢性病患者至少1次/5天。患者病情变化及时记录。
3.上级医师查房记录：首次查房记录应当在患者入院48小时内完成（危重病人、疑难病人2小时内），记录内容包括补充病史和体征、诊断考虑及依据、鉴别诊断及分析、诊疗计划等。第一次上级医师查房记录要体现出患者或授权人的病情知情及其意愿情况。严格执行三级查房制度并记录，上级医师对病危患者查房1次/天，病重患者查房至少1次/2天，患者入院三天内有上级医师查房意见。
4.操作当日有记录。
未执行三级医师查房制度并记录。
3/处

未做到上级医师查房对病危患者至少1次/天，对病重患者至少1次/2天。
10

首次上级医师查房记录：一般病人未在48小时内完成；危重病人未在2小时内完成。
10

未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天，慢性病患者至少1次/5天（10天以内）。
1/处

病程记录中重要的病情变化未记录。
2/处

病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况。
2/处

病程记录中病情变化无分析和相应的处理意见。
2/处

病程记录中未反应重要医嘱更改的理由。
2/处

缺对一般检查化验异常结果的分析和处理意见。
2/处

对影响患者生命或主要诊疗的重要异常辅助检查结果未及时分析、处理。
10/处

有抢救医嘱缺抢救记录（患者或其授权人签名放弃抢救者除外）
10

抢救记录有缺陷。
1/处

未在6小时内完成抢救记录。
2/处

病危、病重通知无家属签字。
4/处

交接班记录有缺陷或缺交（接）班记录。
2/处

未在规定的时间内完成交（接）班记录。
2/处

专科患者缺专科及接收记录。
10

转入（出）记录有缺陷。
2/处

未在24校内完成转入（出）记录。
1/处

住院30天无阶段小结。
10

项目
分值（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分（分）
（一）

病

历

质

量
70
5.转入（出）、交接班、会诊、病例讨论等有记录。
6.实验室及器械异常的检查结果要有记录、分析。
7.凡手术患者应有术前小结和手术记录及麻醉记录，大型手术（3类及3类以上）应有术前讨论记录（急诊抢救手术除外）。手术记录应由第一手术者在术后24小时书写，特殊情况下由第一助手书写，第一术者签字确认。术后连续3天（含当日）病程记录。抢救记录及时完成，特殊情况下6小时内补记。
8.专科病历应有专科情况记录，转科患者应有转科及接受记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。特殊或有创诊疗措施实施需上级医师批准，诊断性治疗由科主任审批，并有相应病程记录。主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。
阶段小结有缺陷。
2

缺会诊记录单（或会诊记录）。
2/次

会诊记录有缺陷。
1/处

病程记录未反映会诊意见和执行情况。
1/次

缺特殊检查（治疗）操作记录。
5

特殊检查（治疗）操作有缺陷。
2

缺出院前一天病程记录。
1

上级医师查房记录有缺陷，无上级医师签名。
1/处

危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10

疑难病人缺科主任或副主任医师查房记录。
10

发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录。
3

特殊或有创诊疗措施无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录。
3

治疗出现副作用未报告上级医师及书写相应的病程记录。
3

越级使用抗菌药物。
10

无指征使用抗菌药物或其他治疗性药物。
20

手术名称不规范
5

缺手术前上级医师查房意见（手术方案确定等）
10

外科Ⅱ类以上手术缺术前讨论
10

手术前病程记录及术前讨论缺陷
5

缺术前第一手术者查看患者记录
2

缺术前麻醉师查看患者记录（以麻醉同意书为准）
5

项目
分值（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分
（分）
（一）

病

历

质

量
70

缺麻醉记录单
20

麻醉记录有缺陷
1/处

缺手术记录单
20

缺术后连续3天病程记录
10

手术记录有明显缺陷
3/处

术后病程记录有缺陷
1/处

缺术后3天内上级医师查房记录
5

其他缺陷
2/天

本项得分

（二）

辅

助

检

查

10
1、各种检查报告书写规范有无丢失，按要求粘贴。
2.住院48小时内有血、尿常规检查结果。
3.输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2以及要求的其他必查的项目。（因患者原因未查者应在病历上写明；需紧急输血的例外）。
缺与主要诊断相关或缺手术前诊断必须的辅助检查报告单
10

住院超过48小时缺三大常规结果
3

在医嘱上没有相关检查、化验医嘱。
1/项

病程记录里有检查结果，但无相应检查单。
1/项

已做病理检查缺报告单（出院未回除外）。
2

已输血缺输血相关检查结果。
1/项

报告、化验单粘贴不规范或标记。
0.5/处

其它缺陷。
1/处

本项得分

（三）
基
本
要
求
及
医
嘱
单
10
1、字迹清晰、无错别字、自创字，没有不正确的涂改。
2、 签名能辨认。
3、医嘱内容准确、清楚、下达时间具体到分。
4、使用法定的计量单位
原则性错误
10

病历记录缺页造成病历不完整。
20

缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整
2/处

专业术语使用不规范或错误
2/处

药品未使用通用名
5/处

不规范涂改
2/处

病历中摹仿他人签名
10

字迹潦草
0.5/处

项
目
分值（分）
质量要求
缺陷内容
扣分标准（分）
得分
（分）
（三）
基
本
要
求
及
医
嘱
单
10

病历眉栏填写不全。
0.2/处

用非碳素或蓝黑墨水书写。
1

缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合要求。
1/处

医嘱单缺医师签名。
1/处

医嘱内有非医嘱内容。
1/处

应由病危或病重医嘱但未记录。
5

其它重要医嘱缺项。
3/处

未使用法定计量单位。
1/处

其它缺陷。
1/处

本项得分
（四）
知
情
同
意
书
10
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等。
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者或其授权人签名。
10

缺手术同意书或缺患者（授权人）签名。
10

缺入院医患谈话单、病危通知书。
10/张

未及时完成入院医患谈话；一般病人24小时，危重病人2小时。
10

特殊检查（治疗）同意书缺项。
1/处

缺特殊检查（治疗）同意书、手术同意书谈话医师签名。
3/处

用医保范围外药物（材料、检查、治疗等），缺患者（授权人）同意自费签字。
1/处

输血，缺患者或其授权人签名同意书。
2

病危或病重通知缺患者（授权人）签名。
2

自动出院，缺患者（授权人）意见和签名
3

放弃抢救，缺患者（授权人）意见和签名。
3

知情同意书的书写有缺陷。
1/处

其他缺陷。
1/处

本项得分

总 分