门诊癌痛患者全程管理ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,门诊癌痛患者全程管理,吕 静,青岛大学附属医院 肿瘤科,2,内容提要,一、背景及意义,二、,全程,管理的概念,三,、,门诊癌痛简化,评估滴定,四,、病例分享,3,内容提要,一,、,背景及意义,二、,全程,管理的概念,三,、,门诊癌痛简化诊疗流程,四,、病例分享,癌痛特点,癌痛,最常见的症状,持续存在,影响生存状况,治疗困难,癌痛规范化治疗,示范病房,2011,年 卫生部,“,癌痛规范化治疗示范病房（,GPM,）”创建活动,肿瘤科,:2012,年,9,月获得全国第一批,GPM,称号,青大附院癌痛特色专科门诊,2025/4/13 周日,2014,年,1,月，青大附院开设癌痛特色专科门诊,年接诊癌痛患者千余人次,门诊癌痛治疗工作体会,患者误区多,癌痛代表疾病晚期？,阿片类药物一用就上瘾停不下来？,某种药物不管用？,副作用很大不能耐受？,癌痛治疗全靠医生？,临床诊治困难,医护教育不够，癌痛诊疗不规范,目前癌痛诊疗流程较复杂,不易为医生掌握,主要适用于病房患者,癌痛患者绝大多数在门诊、家中治疗,门诊癌痛患者,需要更多关注,门诊,癌痛患者,遵循规范化诊疗流程,全程管理,简化,评估及滴定流程,9,内容提要,一、背景及意义,二、,全程,管理,三,、,门诊癌痛简化,评估滴定,四,、病例分享,全程管理的概念,近几年,规范化治疗,中提出的一个新的理念,定义：在,慢性病,治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高,从（诊断,-,治疗,-,副作用处理,-,随访,-,生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访,慢性病的定义,慢性非传染性疾病：,是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称,癌痛：,2004,年，提出慢性疼痛是一种疾病,可发生在癌症的每一个阶段,癌痛的全程管理,关键,要素,癌症是慢性疾病,全程规范治疗，提高生存质量,规范治疗的体现,癌痛全程管理的目标,让,“,癌症患者全程充分无痛,”,生活舒适有质量,离世无痛苦、有尊严,住院,癌痛全程管理,1,癌痛筛查,2,癌痛评估,3,癌痛诊断,4,规范治疗,6,出院随访,5,动态评估,规范化,诊疗流程,1,、癌痛筛查,门诊分诊护士,2,、癌痛评估,评估依据：,患者主诉,评估原则：常规、量化、全面、动态,疼痛筛查,量化评估,数字分级法,（NRS),主诉疼痛分级法（,VRS),面部表情评估量表,3,、疼痛诊断,病理生理分类,依据,：病史、疼痛性质,分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛,目的,：,三环类抗抑郁药物/,抗惊厥药物？,3,、疼痛诊断,既往药物治疗情况,阿片类药物耐受（,Opioid Tolerant,）,FDA,将每日至少接受,60mg,吗啡或,30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,非阿片耐受（,Opioid Na,ve,）,没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受,目的,：,确定滴定初始剂量,4,、规范治疗,WHO,三阶梯止痛原则,规范治疗的基石,三阶梯止痛原则,口服给药,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意具体细,1,2,3,重度疼痛,强阿片类,非阿片,辅助用药,弱阿片类,非阿片,辅助用药,非阿片,辅助用药,轻度疼痛,中度疼痛,剂量滴定,速效吗啡滴定流程,卫生部,癌症疼痛诊疗规范（,2011,年版）,NCCN,指南,速效吗啡滴定流程,诊疗规范,第一步：确定初始剂量,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,皮下速效吗啡,（镇痛作用,30,分钟达峰）,非阿片耐受,短效吗啡,25mg ih,q4h,阿片耐受患者,前,24,小时药物总量转换为吗啡针剂，,平均分为,6,份,q4h ih,固定给药,第二步：,30min,后,及,24h,内,动态评估,第,2,天,总结前,24h,（第,1,日）总量,=q4h,固定剂量,+,解救剂量,平均分为,6,份，为第,2,天滴定,q4h,固定剂量,如,NRS,超过,3,分，以总剂量的,10-20%,处理爆发痛,第,3,天,：以此类推,第三步：,第,2,、,3,天,动态评估,速效吗啡滴定流程,NCCN,指南,第一步：确定初始剂量,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,皮下速效吗啡,（镇痛作用,30,分钟达峰）,非阿片耐受,短效吗啡,25mg ih,起始,前,24,小时药物总量转换为吗啡针剂，,以之,10-20%,为起始剂量,第二步：,30min,后,及,24h,内,动态评估,第,2,天,总结前,24h,（第,1,天）总量,=,起始剂量,+,解救剂量,总量的,10-20%,为第,2,天的起始剂量，继续滴定,第,3,天,：以此类推,第三步：,第,2,、,3,天,动态评估,不足,用药次数多，患者依从性差,增加护士工作量,根据疼痛分级给予,不同百分比,的加量,稳定后需换算为缓释制剂,滴定流程复杂，不易掌握,需住院进行,不适合门诊患者,5,、动态评估,治疗效果,不良反应,6,、出院随访,门诊随访,电话随访,门诊,癌痛全程管理,规范化,诊疗流程,1,癌痛筛查,2,癌痛评估,3,癌痛诊断,4,规范治疗,6,出院随访,5,动态评估,33,内容提要,一、背景及意义,二、,全程,管理的概念,三,、,门诊癌痛简化,评估滴定,四,、病例分享,简化评估,量化评估,可忍受的疼痛，能正常生活，,睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，,睡眠受干扰,，要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，,睡眠严重受干扰,，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,中,重,轻,简化评估：,睡眠受干扰即为中度以上癌痛,数,字,分,级,法,主诉疼痛评分法,简化评估,评估结果,门,诊,疼,痛,评,估,简,表,疼痛部位、,性质,（病理生理分类）,程度、,既往治疗情况、,不良反应等,简化滴定,药物选择,2.弱阿片类,+非阿片类,+辅助药,3.强阿片类,+非阿片类,+辅助药,1.非阿片类,+辅助药,吗啡缓释片（美施康定）,羟考酮缓释片（奥施康定）,芬太尼贴剂(多瑞吉),重度疼痛,可待因,曲马多（奇曼丁）,中度疼痛,阿司匹林、布洛芬,扑热息痛、消炎痛,轻度疼痛,2012,年,EAPC,癌痛指南：,弱化,第二阶梯弱阿片类药物,中度疼痛,直接用,低剂量,强阿片类药物,门诊简化用药：,中、重度疼痛均用,强阿片类药物,简化滴定,阿片类药物剂量滴定,局限性,1st,简化：,奥施康定滴定流程,奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,疼痛评分,4,（见疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,奥施康定滴定第二步：,1h,后,及,24h,内,动态评估,给药,1h,后及,24h,内,动态评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,降至,4-6,疼痛评分,7-10,分,增加,50%-100%,的,速效吗啡,相当剂量,速效吗啡,加量,25-50%,解救,疼痛评分,降至,1-3,不需处理；,12h,后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,第,2,天,总结前,24h,（第,1,日）总量,=,奥施康定,+,速效吗啡,换算为奥施康定,平均分为两份，为第,2,天滴定起始剂量,如,NRS,超过,3,分，以换算为吗啡总剂量的,10-20%,处理爆发痛,第,3,天,：以此类推,奥施康定滴定第三步：,第,2,、,3,天,动态评估,仍存在不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡,加量比例,不易掌握,速效吗啡需转换为奥施康定,转化比率,不易掌握,速效吗啡按比例计算解救剂量,不宜在门诊或家中执行,不适宜门诊患者应用,不容易推广,2,nd,简化：,简化,奥施康定滴定流程,简化,奥施康定滴定流程,第一步门诊确定初始剂量,医师,疼痛影响睡眠（,NRS4,分）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,每,24,小时评估镇痛疗效,疼痛不能耐受,或,影响睡眠,奥施康定,加量,50%,疼痛可以耐受,且不影响睡眠,目前剂量,q12h,用药,如果,3,天后,疗效不佳，门诊随访,简化,奥施康定滴定流程,第二步回家后滴定,患者及家属,任何时候：,疼痛不能耐受或影响睡眠，,口服,速效阿片制剂,解救,简化奥施康定滴定流程,速效吗啡片剂解救剂量,=,奥施康定次剂量的,50%,X,mg q12h,解救剂量,=,X,mg*2*3/2,*10-20%,X,mg*50%,例如：,40mg q12h,时，解救剂量为速效吗啡口服片,20mg,其他简化,处方,爆发痛处理,速效阿片类制剂,不良反应预防及处理,容易忽视,恶心、呕吐,便秘,同时处方,速效阿片制剂,以处理爆发痛；,同时处方,止吐药物及通便药物,预防不可耐受的不良反应,处方简化：三联医嘱套,1,、强阿片类,缓释,制剂,2,、速效,阿片制剂,3,、不良反应防治,其他简化,注意事项卡片,Patients and family members/caregivers should receive written instructions for managing pain.,其他简化,注意事项卡片,The patients must be provided with a written follow-up pain plan,including prescribed medications.,48,其他简化,注意事项卡片,1,、缓释制剂，如奥施康定,不管是否疼痛,固定时间,服药；,只要疼痛影响睡眠即,加量,50%,；,加量不加次,；,直至疼痛不影响睡眠。,其他简化,注意事项卡片,2,、速效阿片制剂,仅,在疼痛加重时,临时,服用,；,每天,服用次数,超过,3,次,时应将奥施康定加量,其他简化,注意事项卡片,3,、不良反应防治,止吐药,多在初次用药时应用，耐受后可停用；,通便药物往往长期应用，可多种通便药物联合；,可能出现的其他常见副作用,提前告知,，如头晕、尿潴留等,其他简化,注意事项卡片,随访期限,联系方式,门诊癌痛全程管理,简化评估及滴定,1,癌痛筛查,2,简化评估,癌痛评估,3,癌痛诊断,4,简化滴定,规范治疗,6,随访,5,注意事项,动态评估,53,内容提要,一、背景及意义,二、,全程,管理的概念,三门诊癌痛简化,评估滴定,四,、病例分享,病例,1,患者男，52岁。,肺癌IV期，伴胸膜转移，肺内转移，纵隔淋巴结转移。,患者本人来诊,门诊分诊台疼痛筛查：胸痛,病例,1,胸部钝痛,能睡着，有时疼醒,用过新癀片，,仍疼痛影响睡眠,阿片类药物上瘾？,无便秘,病例,1,胸部钝痛,能睡着，有时疼醒,用过新癀片，,仍疼痛影响睡眠,阿片类药物上瘾？,无便秘,中度疼痛,，,伤害感受性,非阿片类耐受,患者教育,预防便秘,病例,1,强阿片类药物,患者教育,中度疼痛解救：速效阿片类药物,剂量滴定,奥施康定 20mg q12h起始,每隔24小时加量50%,加量不加次数,直至不影响睡眠,病例,1,处方及注意事项速效阿片制剂,胃复安片,饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物,随访：3天内未满意控制，门诊随诊,病例,1,随访：1周后癌痛门诊,第2天口服奥施康定30mg q12h，疼痛控制良好,用药前3天轻微恶心，未用止吐药物，后好转,大便干结，,2,天后排便，已开始自服芦荟胶囊,滴定成功,病例1,体会：患者教育！患者家属教育！,癌痛代表疾病晚期？,阿片类药物加量提示上瘾,？,某种药物不管用？,副作用不能耐受？,治疗矛盾：呼吸抑制？肝功损伤？,癌痛治疗全靠医生？,病例,2,患者男，72岁,前列腺癌IV期，髂骨转移,患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊,不与子女同住,门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛,病例2,髋部钝痛,剧烈不能入睡,既往用药：,用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；,目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠,便秘，2-3天排便一次,病例2,髋部钝痛，剧烈不能入睡,既往用药：,用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；,目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能持续，仍疼痛影响睡眠,便秘，2-3天排便一次,老人理解力及记忆力差,骨转移引起伤害感受性重度疼痛强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物,加强预防性止吐,加强通便治疗,尽量简单易懂,病例2,重度疼痛解救：针剂不方便；速效阿片制剂,剂量滴定,奥施康定 处方40mg 及10mg两种,40mg q12h起始，每隔24小时加量2片小剂量（10mg/片），加量不加次数，直至不影响睡眠,病例2,其他注意事项,速效阿片制剂,枢星片,，胃复安片，必要时就诊,饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果糖，必要时开塞露,其他辅助用药,芬必得,唑来膦酸,建议髂骨姑息放疗，但家属拒绝,病例2,随访：1周后癌痛门诊,用药经过：,第3天：奥施康定至80mg，略有减轻，但仅能持续8h左右；,未门诊复诊,第4天：奥施康定至100mg q12h，疼痛控制尚可，仍需要间断服用速效阿片制剂,用药期间一直间断恶心，口服枢星片减轻；,伴,头晕,，不愿继续加量,大便干结略好转，间断应用开塞露,建议奥施康定,加量,至1,20,mg q12h,病例2,体会：,很多患者不能亲自就诊,老年人滴定过程尽量简单易记：固定剂量加量或逐片加量,因为副作用未良好控制丧失用药机会,临床体会,重视患者及家属教育,个体化,规范化基础上,不同原因爆发痛处理,不对称用药,“非常规”用药,提高依从性,最终目的是有效镇痛,欢迎批评、指正！,lvjing922,谢谢！,