内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座.pptx

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,静脉血栓栓塞症,是住院患者常见并发症和主要死亡原因之一。,VTE,是包含深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）和肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,，,PTE,）在内一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等各种危险原因共同作用全身性疾病。临床上，外科住院患者,VTE,预防已受到重视，与此相比，内科住院患者,VTE,预防则尚显不足。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第1页,静脉血流迟缓,血管内皮受损,极高危,中,/,高危,低,/,中危,高凝状态,菲尔绍三角模式（,1856,）,住院接收内科治疗患者属于,VTE,高危人群,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第2页,未经治疗时,DVT,危险性,0%,1,2,%,22%,2,8,33%,30,5,0%,内科,脑卒中偏瘫,ICU,AMI,1.Leizorovicz and Mismetti.,Circulation,;110(Suppl IV):139.,2.Fraisse F,et al.,Am J Respir Crit Care Med.,.161:1109-1114.,3.,Spyropoulos AC,et al.,Chest,.128:958-969.,4.,Cohen AT,et al.,Thromb Haemost.94:750-759.,国外资料内科住院患者,VTE,患病率,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第3页,致死性,PE,DVT,全部致死性,PE,病例在死亡,前得到诊疗不足二分之一,1,约,80%DVT,病例无临床表现,2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,2.Lethen H,et al.,American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.,3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,VTE,经常得不到及时诊疗,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第4页,我国流行病学资料,在,ICU,患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，,VTE,患病率分别为,27.0%,、,21.7%,和,4.0%,。,老年内科住院患者,VTE,事件发生率前瞻性流行病学调查（,VTE-CMEP,）显示，老年内科住院患者,VTE,患病率为,9.7%,，其中,PTE,为,1.9%,；呼吸衰竭患者,VTE,患病率为,16.4%,，接收机械通气者为,23.5%有,VTE,史再发率为,34.8%,。,老年患者应该列为,VTE,高危人群，而不是像过去所认为仅为中低危者。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第5页,内科高危患者接收,VTE,预防不足,IMPROVE,研究：,1500,例内科高危患者,39%,ENDORSE-,急症住院,VTE,危险患者流行病学国际评定研究：,37356,例内科高危患者,40%VS,30827,例外科高危患者,59%,髋,/,膝关节置换和髋部骨折,80%,国内（,CMEP,与,RAMP,）研究,1854,例内科高危患者,13%,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第6页,ACCP,指南推荐内科重症患者预防方法,无药品预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;,有药品预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第7页,内科住院患者,VTE,机械性预防,机械性预防办法,分级加压弹力袜（,GCS,）,间歇充气加压泵（,IPC,）,足底静脉泵（,VFP,）,缺血性脑卒中患者应用,10 d,后经超声诊疗,DVT,发生率,GCS+IPC,预防组为,4.7%,单用,GCS,预防组为,15.9%,Lacut K,et al.Neurology,.65:865-869,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第8页,资料中 分层,试验深静脉血栓统计学比值比与可信区间,%,比值比,种类 数目 加压法 对照,观察次数,理论次数,方差 （加压法,:,对照）（标准误差）,对深静脉血栓采取机械性预防治疗效果,a,加压法（单一疗法）,循序加压弹力袜,957/665133/62739.737.2 66%,（,10,）（,8.6%,）（,21.2%,）间歇充气加压泵,19112/1,108268/1,14776.371.066%,（,7,）,（,10.1%,）（,23.4%,）足底静脉泵,211/6134/6510.77.3 77%(19),（,18.0%,）（,52.3%,）,30180/1,834435/1,839126.7115.567%,（,6,）（,9.8%,）（,23.7%,）,2,组概率,0.00001,99%,比值比,95%,可信区间,0.00.51.01.52.0,治疗效果,2,组概率,0.00001,Roderick P,et al.Health Technology Assessment;Vol.9:No.49.,加压法很好,加压法较差,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第9页,0,1,2,3,4,5,相对危险性,肝素很好,肝素较差,Belch 1981,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,Bergmann 1996,Gardlund 1996,Fraisse 1998,总,PE,Mismetti P,et al.Thromb Haemost;83:14-19.,RR=0.480.34-0.68,P0.001,方差分析：,P=NS,Dahan 1986,Ibara-Perez 1988,使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第10页,相对风险,=,0.43,（,95%,可信区间，,0.370.50,）,外科手术,普通内科病,卒中,急性心肌梗死,0,0.5,1,1.5,病例数,=,12,550,病例数,=,845,病例数,=,791,病例数,=,659,肝素组很好,抚慰剂组很好,使用肝素能够有效降低病人发生深静脉血栓风险,相对风险,=,0.32,（,95%,可信区间，,0.200.61,）,相对风险,=,0.43,（,95%,可信区间，,0.260.73,）,相对风险,=,0.44,（,95%,可信区间，,0.290.64,）,肝素组与无治疗组发生深静脉血栓相对风险研究,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第11页,普通肝素更加好,低分子肝素更加好,DVT,PE,死亡,大出血,P=NS,P=NS,P=NS,P=0.049,0,1,2,相对危险性,Mismetti P,et al.Thromb Haemost;83:14-19.,低分子肝素与普通肝素疗效比较,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第12页,中国教授提议预防性治疗指征与方法,一、需要进行,VTE,预防性治疗内科患者,二、,VTE,预防性治疗方法,（一）机械性预防办法,（二）药品预防性治疗,三、一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,、急性心肌梗死,、急性脑卒中,、重症监护病房（,ICU,）患者,、恶性肿瘤,、肾功效不全,四、几点说明,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第13页,需要进行,VTE,预防性治疗内科患者,For acutely ill medical patients admitted to hospital with,congestive heart failure or,severe respiratory disease or,who are confined to bed and,have one or more additional risk factors,active cancer,previous VTE,sepsis,acute neurologic disease,or inflammatory bowel disease,ACCP 8,th,Edition guidelines,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第14页,需要进行,VTE,预防性治疗内科患者,国内教授提议,40,岁以上因急性内科疾病住院患者，和,卧床,3d,，同时,合并以下病症或危险原因之一,呼吸衰竭、,COPD,急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（,NYHA,或,级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、,VTE,病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数,30 kg/m,）及高龄（年纪,75,岁）。,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第15页,VTE,预防性治疗方法,机械性预防办法,适应证,提议与药品预防联合应用,反抗凝药品治疗有禁忌证,VTE,高危患者,出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利患者,患肢无法或不宜应用机械性预防办法者可在对侧实施预防,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第16页,VTE,预防性治疗方法,机械性预防办法,禁忌证,严重下肢动脉硬化性缺血,充血性心力衰竭,肺水肿,下肢,DVT,（,GCS,除外）,血栓性静脉炎,下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第17页,VTE,预防性治疗方法,药品预防性治疗,单独应用阿司匹林无助于预防,VTE,LDUH,方法：,5000 U,，,SC,，,1,次,/12 h,，,6-14 d,禁忌证,:,出血性疾病,凝血功效障碍,外伤与术后渗血,先兆流产,恶性高血压,细菌性心内膜炎,对肝素过敏者,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第18页,VTE,预防性治疗方法,LDUH,应用中需要尤其重视几个问题,亲密观察出血并发症和严重出血危险,发生出血，马上停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（,1mg/100 U,肝素）,对高危人群监测,APTT,以调整剂量,年纪,75,岁,肾功效不全,进展期肿瘤,监测血小板计数，警觉,HIT,（参见附件一）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第19页,VTE,预防性治疗方法,LMWH,使用方法,依诺肝素,40mg,，,1,次,/d,达肝素,5000 U,，,1,次,/d,疗程：,6-14 d,禁忌证,对,LMWH,过敏,其余禁忌证同普通肝素,磺达肝癸钠是一个人工合成、活化因子,X,选择性抑制剂。,2.5 mg,，,1,次,/d,，提议治疗,6,14d,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第20页,一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,急性心肌梗死（,AMI,）,无需常规用药预防,VTE,经评定,VTE,高危,AMI,患者,如无禁忌证，可延长,LMWH,治疗时间至周,延长治疗期间改为预防剂量,可联合使用机械性预防办法,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第21页,一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,急性脑卒中,缺血性脑卒中,无禁忌证，给予,LDUH,或,LMWH,用药前必须仔细权衡血栓和出血风险,提议联合机械性预防办法预防,VTE,出血性脑卒中,如无禁忌证，应使用机械性预防办法预防,VTE,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第22页,一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,ICU,患者,无禁忌证，使用,LDUH,或,LMWH,进行预防，并提议联合应用机械方法预防,VTE,；,有高出血风险患者，先采取,GCS,和（或）,IPC,预防血栓直至出血风险降低，然后用药品代替机械方法预防血栓，或药品与机械方法联合应用；,对药品和机械预防办法都有禁忌证患者，应加强临床监护和床旁超声检验，以尽早发觉和治疗,VTE,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第23页,一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,恶性肿瘤,因内科急症住院,VTE,高危恶性肿瘤患者，提议常规给予血栓预防性治疗,行化疗或糖皮质激素治疗恶性肿瘤患者，不提议常规使用血栓预防性治疗,进展期乳腺癌接收化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗,置有中心静脉导管恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药品预防血栓形成,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第24页,一些特殊临床情况下,VTE,预防性治疗,肾功效不全,对严重肾功效不全患者，提议选择,LDUH,作为预防性抗凝治疗药品,肌酐去除率,30 ml/min,患者，如选择,LMWH,，提议减量使用,应用,LMWH,时，如有条件，提议每,1,2,天监测凝血因子,Xa,水平，据此调整剂量,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第25页,几点说明,因为,VTE,发生系十分复杂病理、生理过程，预防性治疗前必须进行个体化评定，权衡抗凝与出血利弊，治疗前应认真参阅药品及器械相关说明书。,抗凝药品应用后，如发生严重出血，应马上停药，及时采取对应处理办法。,按上述提议进行,VTE,预防性治疗后，仍有可能发生,VTE,，一旦发生，应采取对应治疗办法。（参见附件二）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第26页,附件,附一：肝素诱导血小板降低症,;(,略）,附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗标准,(,略）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第27页,内科住院患者,静脉血栓栓塞症预防中国教授提议,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议写作组中华医学会老年医学分会中华医学会呼吸病学分会中华老年医学杂志编辑委员会中华结核和呼吸杂志编辑委员会,中华老年医学杂志 中华呼吸结核杂志,年第一期,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议专家讲座,第28页,