抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2004-7-8,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2004-7-8,*,1,序言,重症感染往往是造成患者死亡主要原因。更令人担忧是伴随抗生素大量使用，耐药菌株不停增加，使原有效抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌抗生素时代笼罩上了阴影。合理、有效地使用抗菌药品是抗感染治疗一项新挑战。抗感染治疗主要目标必须是增加危重患者存活率，并能预防细菌耐药性产生。在重症感染治疗早期阶段使用广谱抗生素是十分必要，只有早期有效治疗才能增加其生存机会，这已形成了一个具备国际性共识，即采取降阶梯治疗（,De,Escalation Therapy,）策略。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第1页,2,相关名词及缩写,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第2页,3,相关名词及缩写,M,S,SA,：甲氧西林,敏感,金黄色葡萄球菌,M,S,SE,：甲氧西林,敏感,表皮葡萄球菌,M,S,CNS,：甲氧西林,敏感,凝固酶阴性葡萄球菌,M,R,SA,：甲氧西林,耐药,金黄色葡萄球菌,M,R,CNS,：甲氧西林,耐药,凝固酶阴性葡萄球菌,M,R,SE,：甲氧西林,耐药,表皮葡萄球菌,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第3页,4,长久住院,(14,天,),ICU,前期使用抗生素,外科手术,烧伤,侵入性治疗,慢性疾病,老年病人,MRSA,、,MRSE,感染危险原因,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第4页,5,MRSA,、,MRSE,感染可能是致命,MRSA,、,MRSE,感染：,程度重、易致流行或暴发、治疗困难,死亡率可高达,34-50,经研究证实：,金葡菌与绿脓杆菌一直在烧伤创面感染中居首要地位,我国临床败血症病原菌中金葡菌约占,30-40,表皮葡萄球菌有,60%,为,MRSE(,美国,),凝固酶阴性葡萄球菌有,52%,为,MRSCN(,北京协和,),医院内感染,MRSA,和,MRCNS,总体发生率均远远高于小区,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第5页,6,重症病房常见革兰氏阴性菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,克雷伯菌属,不动杆菌属,肠杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,变形杆菌属,沙雷菌属,其它假单胞菌属,枸橼酸杆菌属,全国,7,城市,14,家医院,重症病房分离菌株,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第6页,7,相关名词及缩写,小区取得性肺炎（,CAP,）,Community Acquired Pneumonia,是指在,医院外罹患,感染性肺实质,(,含肺泡壁，即广义上肺间质,),炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。,常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第7页,8,相关名词及缩写,医院取得性肺炎（,HAP,）,Hospital Acquired Pneumonia,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于,入院,48h,后,在医院,(,包含老年护理院、康复院,),内发生肺炎。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第8页,9,HAP,以,ICU,取得性肺炎和呼吸机相关肺炎（,VAP,）较为常见；另外，,HAP,亦常发生于免疫抑制宿主肺炎以及其它重危患者。,常见病原体：,铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第9页,10,相关名词及缩写,呼吸机相关肺炎（,VAP,）,Ventilator Associated Pneumonia,是因为接收机械通气治疗患者呼吸道防御功效受损，并暴露于大量潜在病原菌之后所发生一个肺炎。是,HAP,一个主要方面，其病死率高。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第10页,11,VAP,由耐药细菌引发,VAP,两个危险原因为：,VAP,之前机械通气时间大于,7d,以及近期（,15d,）使用过抗菌药品。,而造成,VAP,主要是多重耐药细菌，包含铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、,MRSA,及,ESBLs,，其中,90,致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素联合方案敏感。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第11页,12,呼吸道常见,G,-,致病菌,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第12页,13,铜绿假单胞菌是院内取得性感染常见致病菌，因为该菌产生各种蛋白酶引发组织破坏和感染播散，常造成致命性感染。其耐药率高，耐药机制复杂。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第13页,14,相关名词及缩写,ESBLs,酶（超广谱,内酰胺酶）,产酶优势菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素敏感。,AmpC,酶（头孢菌素水解酶）,产酶优势菌为阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第14页,15,降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy),是近年来提出一个对于严重细菌感染新治疗策略。该策略包含两个阶段：,第一阶段使用最广谱抗菌药品，目标在于预防患者病情快速恶化，防止产生细菌耐药性，预防器官功效障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；,第二阶段重视降级换用相对窄谱抗菌方案，以降低耐药菌发生可能，并优化治疗成本效益比。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第15页,16,特征,开始抗感染治疗即选取广谱、强效抗生素，或经过联适用药，以尽可能覆盖可能造成感染病菌。,在用药,48,72,小时，当病情得到控制、临床症状改进、体温下降，此时再依据微生物学检验和药敏结果，调整抗生素使用，使之更含有针对性。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第16页,17,用强效抗生素目标,阻断感染进展及由此引发多器官功效不全，控制疾病发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗压力，这就是降阶梯疗法全部含义。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第17页,18,适应降阶梯治疗患者,重症肺炎,（,高热、呼吸频率快、感染性休克,）,存在危险原因（曾接收抗生素治疗、住院时间长、机械通气,）,含有高危死亡风险患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）,由假单胞菌属引发机械通气相关性肺炎,高度怀疑患者为耐药菌感染及显著含有死亡危险原因,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第18页,19,患者特征,病原学特点,细菌感染多,耐药菌株多,革兰阴性菌多,复合感染多,重复感染多,院内感染多,临床特点,来势凶猛,各种器官受损,死亡率高,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第19页,20,在治疗上应注意问题,应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流行病学与药敏试验。所以，在应用中一定要结合本单位实际情况，不停实践和总结经验。,最初经验性治疗抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖全部可能致病菌，包含革兰阴性菌和阳性菌,(,包含,MRSA),，以提升首次用药成功率。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第20页,21,在治疗上应注意问题,最初经验性抗生素治疗策略是“猛击”，培养汇报后再针对性调窄抗菌谱，这是防止,VAP,治疗不足最安全方法。防止传统性“从低到高”“阶梯治疗”或“逐步升级”“螺旋式”治疗安排。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第21页,22,重症,HAP(VAP),经验性抗生素治疗,通常首选药品为：,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,+,氟喹诺酮类或大环内酯类替换药品,结构性肺病：抗假单胞菌药品,(,哌拉西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟,)+,氟喹诺酮类,(,包含大剂量环丙沙星,),-,内酰胺类过敏：氟喹诺酮类,+,克林霉素,可疑吸入史：氟喹诺酮类,+,克林霉素或甲硝唑：或,-,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,碳青霉素烯类,氨基糖苷类氨曲南,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第22页,23,最强疗法,针对,MRSA,感染及铜绿假单胞菌等关联混合感染提出了抗菌药品,最强疗法,：,方案,1,：,磷霉素,2g,5,葡萄糖注射液,40ml,一次静脉注射（间隔,60min,）,头孢哌酮,/,舒巴坦,4g,葡萄糖注射液,250ml,静脉滴注,60min,万古霉素,0.5,1g,生理盐水,100ml,静脉滴注,60min,向,2,中加入氢化可松,30mg,加,3d,Bid,连用,7d,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第23页,24,最强疗法,方案,2,：,磷霉素,2g,5,葡萄糖注射液,40ml,一次静脉注射,阿贝卡星,100mg,生理盐水,100ml,（在“,1”,60min,后）静脉滴注,30min,头孢哌酮,/,舒巴坦,4g,葡萄糖注射液,250ml,静脉滴注,60min,向,3,中加入氢化可松,30mg,加,3d,Bid,连用,7d,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第24页,25,HAP,和严重全身性感染,HAP,和严重全身性感染是重症监护病房,(ICU),中两种最常见、最严重疾病,HAP,和严重全身性感染病死率很高,HAP,和严重全身性感染抗生素治疗如不适当，能够增加病死率,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第25页,26,细菌性脑膜炎,(CSF),临床上细菌性脑膜炎,(CSF),培养阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得尤其主要。,儿童：万古霉素头孢噻肟或头孢曲松,成人：万古霉素利福平,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第26页,27,复杂医院感染难题,院内感染耐药菌株使惯用抗生素效果差或无效,耐药菌株出现交叉性耐药,需氧与厌氧菌混合,，,又有各种条件致病菌参加感染,，,即使联适用药仍不能控制感染,难以快速、准确地判断和培养出真正致病菌,，尤其是厌氧菌,，,而针对性强抗生素又须在药敏结果后选择,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第27页,28,抗感染治疗应考虑标准,病原学治疗,消除致病菌,病理生理学治疗,阻断使疾病进展恶性循环,对症治疗,争取足够时间以利痊愈,前两个方面成功均可提升生存率,，,而最终首先成功可降低不适当医疗所造成死亡,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第28页,29,降阶梯治疗包含什么？,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第29页,30,降阶梯治疗策略,第一阶段,应用最广谱抗生素治疗以改进病人预后（降低病死率，预防器官功效障碍，并缩短住院时间）,第二阶段,重视“降级”换用相对窄谱抗菌方案以降低耐药性发生，并优化成本效益比,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第30页,31,降阶梯治疗第一阶段,一旦怀疑存在严重感染，应马上开始经验性广谱抗生素治疗,应确保选择抗生素覆盖全部可能致病菌,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第31页,32,标准,选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构细菌药敏情况,一些抗生素可能促使细菌产生对其它种类抗生素耐药性,选择对耐药性影响最小药品,重视门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药影响,适当情况下应选择联适用药,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第32页,33,确定起始治疗时应考虑原因,单药治疗与联合治疗,药品剂量和用药频率,组织穿透性,用药时机,药品毒性,影响耐药性危险,既往抗生素治疗,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第33页,34,选择起始适当治疗时要考虑原因,患者特点：,依据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性评定经验性选择治疗方案。,当地药敏和流行病学资料,：,依据药敏资料，并考虑既往抗生素治疗，选择能够覆盖全部致病菌经验性治疗方案。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第34页,35,选择起始适当治疗时要考虑原因,起始抗生素治疗剂量及疗程：,选择对感染部位穿透性很好且含有很好耐受性抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素组织穿透性）。,联合治疗和单药治疗：,起始抗生素选择应能适当覆盖可能致病菌，防止耐药性发生，假如必要联适用药时，联合方案应含有协同作用。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第35页,36,Trouillet J-L et al.,Am J Respir Crit Care Med,1998;157:531-539.,VAP,联合治疗方案,全部患者均接收机械通气,7,天或以上，,15d,内曾使用抗生素,氨曲南+阿米卡星,+,万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦,+,阿米卡星+万古霉素,头孢他啶+阿米卡星,+,万古霉素,亚胺培南+阿米卡星,+,万古霉素,临床疗效,(%),0,50,60,70,80,90,100,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第36页,37,初始抗生素经验性治疗失败原因,所选取抗生素不能全方面覆盖病原体,造成病原体未被覆盖原因有：,该种病原体在该医院不常见；,感染源控制办法不适当；,患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第37页,38,优化初始抗生素治疗办法,了解当地细菌耐药性特点,影响前期抗生素治疗药品选择,及时恰当治疗,利用适当治疗剂量,需要时应用联合治疗,抗感染控制办法（如限制应用）,抗生素轮替使用,降阶梯和及时停药,缩短治疗时间,抗生素选择多元化（如选取不一样抗生素）,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第38页,39,适当治疗对预后影响,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第39页,40,适当起始治疗对预后影响,阻断病情进展,挽救生命,缩短住院时间,提升成本效益,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第40页,41,抗生素对全身性感染：是,必要但并不足以完全改进存活率,预后：,阻断病情进展,适当抗生素治疗能够使,50%,患者防止发展为严重全身性感染,感染,激活炎症,/,凝血系统,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第41页,42,抗生素对全身性感染：,是,必要但并不足以完全改进存活率,预后：,阻断病情进展,适当抗生素治疗使病死率下降,10%-15%,；病死率仍达,28%-50%,严重全身性感染,死亡,适当抗生素治疗能够使,50%,患者防止发展为严重全身性感染,感染,激活炎症,/,凝血系统,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第42页,43,适当抗生素治疗能够降低革兰阴性菌感染病死率Bochud P-Y et al.,Intensive Care Med,;27:S33-S48.,0.001,49%,(47-51%),28%,(22-32%),0.001,29%,(23-31%),10%,(0-13%),非致死,0.001,67%,(63-72%),42%,(39-45%),最终致死,NS,85%,(71-100%),84%,(80-86%),快速致死,P,值,非适当抗生素治疗,病死率（范围）,适当抗生素治疗,病死率（范围）,基础疾病,总计,预后：,挽救生命,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第43页,44,对预后影响：住院日,病例对照研究,(n=99),对产生,ESBL大肠杆菌和肺炎克氏菌感染危险原因进行了分析,，分成对照组和病例组（致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配）,与对照组相比，病例组患者住院日中位数显著延长：分别为,7,天和,11,天,（比数比,1.76,；,95%CI 1.17-2.64;P=0.01,）,Lautenbach E et al.,Clin Infect Dis,;32:1162-1171.,预后：,缩短住院日,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第44页,45,对预后影响：医疗费用,与对照组相比，病例组患者医疗费用中位数增加,2.9,倍,(95%CI,1.76-4.78;P0.001),($66,590 vs.$22,230),Lautenbach E et al.,Clin Infect Dis,;32:1162-1171,.,预后：,改进成本效益,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第45页,46,北美、拉丁美洲及欧洲,ICU,中不动杆菌耐药性,19.8%,9.9%,3.0%,亚氨培南,49.4%,69.9%,27.1%,环丙沙星,40.9%,62.5%,8.2%,阿米卡星,42.9%,51.2%,15.7%,哌拉西林,/,他唑巴坦,48.6%,63.6%,19.8%,头孢他啶,抗生素,北美*,*,拉丁美洲*,欧洲*,Pip/taz=piperacillin/tazobactam,*Canada and the United States,*Gales AC et al.,Clin Infect Dis,;32(Suppl 2(:104-113.,*Fluit AC et al.,Clin Infect Dis,;30:454-460.,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第46页,47,耐药肺炎克雷伯菌抗生素敏感性,0%,20%,40%,60%,80%,100%,哌拉西林,/,他唑巴坦,阿米卡星,头孢吡肟,环丙沙星,亚胺培南,Paterson DL.IDSA 1998.,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第47页,48,哌拉西林敏感及哌拉西林耐药铜绿假单胞菌引发,VAP,对,ICU,中由铜绿假单胞菌引发,VAP,患者进行流行病学研究表明，,34,株对哌拉西林耐药，,101,株对哌拉西林敏感,哌拉西林耐药独立危险原因：,致死基础内科疾病,疾病起始严重程度,既往使用氟喹诺酮类药品,“对于哌拉西林耐药铜绿假单胞菌引发,VAP,而言，限制氟喹诺酮使用是唯一能够进行干预危险原因”,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第48页,49,肠杆菌感染病死率和不适当治疗,在一项对,129,例肠杆菌菌血症患者进行研究中：,接收不适当治疗患者中,63%(7/11),死亡，而接收适当单药治疗患者病死率为,17%(9/54),，接收适当联适用药治疗患者病死率为,16%(10/64),。,对于肠杆菌菌血症患者，假如过去,14,天内曾使用三代头孢菌素，与使用其它种类抗生素相比，更轻易发生多重耐药肠杆菌属,(p0.001),。,“,假如血培养分离出肠杆菌，则不论体外药敏活性怎样，均应慎重使用三代头孢菌素。,”,Chow JW et al.,Ann Internal Med,1991;115:585-590.,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第49页,50,对产,ESBLs,细菌感染治疗预后,Paterson DL.IDSA 1998.,8,亚胺培南,36,喹诺酮类,44,-,内酰胺类,71,体外药敏对产,ESBL,菌无效抗生素,病死率,%,治疗,假如怀疑感染可能由产生,ESBLs,菌株引发，应经验性开始起始适当抗生素治疗。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第50页,51,头孢菌素可能不能有效地治疗肺炎克雷伯氏菌菌血症,很多试验室不能检测产生,ESBLs,肠杆菌,使用三代和四代头孢菌素治疗产生,ESBLs,细菌感染时，临床疗效不佳,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第51页,52,产,ESBLs,肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药品耐药率显著上升，国内因,-,内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂复合物、头霉素对该酶稳定，能够选取，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时首选药品。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第52页,53,选择药品艺术,平衡,证据证实问题：,不适当治疗造成,病死率增加,理论上困难抉择：,相关广谱抗生素治疗,对耐药性影响顾虑,临床证据显示，采取各种广谱抗生素进行治疗并不造成耐药性增加,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第53页,54,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强,-,内酰胺抗生素（,G,、,G,、需氧与厌氧菌都有效，但对军团菌、依原体、支原体无效），因其含有对,-,内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要抗菌药品之一。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第54页,55,国内已经上市品种,亚胺培南（,Imipenem/Cilastatin,，泰能）默沙东,美洛培南（,Meropenem,，美平）日本住友,帕尼培南,(Panopenem/Betamipron,，克倍宁,),日本三共,厄他培南,(,Ertapenem,，默抑制药，怡万之,),默抑制药,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第55页,56,配方意义,泰能（亚胺培南,/,西司他丁）,亚胺培南易被肾脱氢肽酶,水解而失效，因其在肾内高度代谢和潜在肾毒性，西司他丁作为,肾脱氢肽酶,抑制剂,，可阻止亚胺培南在肾内代谢并消除其肾毒性。故利用西司他丁与亚胺培南,1,：,1,适用。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第56页,57,配方意义,克倍宁（,帕尼培南,/,倍他米隆）,帕尼培南对肾脱氢肽酶,稳定性比亚胺培南好，但在单独使用时有相当百分比经肾近曲小管有机阴离子运输系统向肾小管分泌，从而在肾皮质蓄积并造成肾小管坏死。倍他米隆是一个对近曲小管有机阴离子运输系统亲和力远大于帕尼培南氨基衍生物，无肾脱氢肽酶,抑制作用，无抗菌活性，亦不影响帕尼培南抗菌活性。将倍他米隆以,1,：,1,百分比与帕尼培南适用，可经过倍他米隆,竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌,，从而降低其在肾皮质浓度，减轻帕尼培南肾毒性。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第57页,58,配方意义,美平（美洛培南）,美洛培南对肾脱氢肽酶,稳定性比亚胺培南高,4,倍，单独使用时也不会向肾小管分泌，故不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁适用。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第58页,59,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipenem,G+,肠杆菌科,+,绿脓杆菌,+,厌氧菌,+,对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳,中枢毒性,+,+,+,半衰期 约,1h,约,1h,约,1h,MRSA,、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对本品耐药,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第59页,60,对,-,内酰胺酶稳定性,碳青霉烯类对质粒介导,ESBLs,、染色体及质粒介导,AmpC,酶均含有高度稳定性。但可被金属,-,内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第60页,61,与内毒素关系,抗菌药品能诱导产生内毒素，不少抗生素是内毒素诱导剂快速杀菌类抗生素是最强内毒素诱导剂，亚胺培南只诱导少许内毒素释放，美洛培南与帕尼培南诱导内毒素释放水平高于亚胺培南。,血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数恶化相关。即使机体含有去除内毒素能力，但对一些病情危重严重感染病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第61页,62,临床应用,重症感染包含,HAP,、,VAP,、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞降低发烧病人，在病原体明确前，为了尽可能覆盖可能病原菌，常作为经验性治疗首选药品，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。,多重耐药菌感染治疗，如产,ESBLs,菌株、产,AmpC,酶菌株或同时产,ESBLs,及,AmpC,酶菌株感染。,第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想细菌引发腹膜炎、肺炎、败血症等。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第62页,63,亚胺培南,/,西司他丁,剂量不超出,4g/d,，,1-2h,慢滴，中枢毒性在三个药中最大，尤其是老年人、肾功效不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发。,帕尼培南,/,倍他米隆,剂量不超出,2g/d,，慢滴，基本无中枢毒性。,用药前需做皮试,；用药后可使尿呈茶色。,美罗培南,常规,0.5,1g,，,6,8h,给药一次，治疗脑膜炎时提议每次,2g,，每,8h,一次。偶有癫痫发作,(0.05%),，但远低于亚胺培南。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第63页,64,厄他培南,本品分别于,年,11,月、,年,4,月、,年在美国、欧洲和中国上市；,对肾脱氢肽酶,-1,（,DHP-1,）稳定；,抗菌谱广。对产,ESBLs,或广谱,内酰胺酶（,SBLs),肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌临床分离菌株抗菌活性与美罗培南和亚胺培南相同；,对非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）无效,对,MRSA,、,MRSE,、,PRSP,无效,平均血浆半衰期约为,4,小时，,可一天一次给药,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第64页,65,临床用于,继发性腹腔感染、,小区取得性肺炎,(CAP),复杂性皮肤及从属器官感染,包含糖尿病足感染,急性盆腔感染,复杂泌尿系感染,菌血症,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第65页,66,不良反应程度较轻。但总发生率大约为,20%,：,1.3%,患者因发生了被认为与药品相关不良事件而停用厄他培南。厄他培南最常见不良事件为腹泻,(4.3%),、输药静脉并发症,(3.9%),、恶心,(2.9%),和头痛,(2.1%),。,有一定神经毒性，可诱导,癫痫发作,。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第66页,67,担忧：,厄他培南与作为多重耐药,G-,菌最终防线亚胺培南、美洛培南和,帕尼培南,同属碳青霉烯类抗生素,，,其一线使用是否会影响对亚胺培南、,帕尼培南,和美洛培南耐药生态学,?,是否会使肠杆菌科筛选出,水,解碳青霉烯两种酶、改变细菌通透性、加重非发酵菌耐药问题,?,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第67页,68,我国各地报道,MRSA,发生率在,20,80,之间，因为其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效抗生素。但因为万古霉素杀菌效应相对迟缓，因而常联合应用利福平、磷霉素等。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第68页,69,万古霉素特点,对革兰氏阳性菌包含,MRSA,，,MRSE,和肠球菌作用最优,繁殖期杀菌剂，适应于严重感染,对难辩梭菌作用突出,组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度,不良反应需引发重视,(,耳、肾毒性等,),，肾功效不全者应作血药浓度监测,对敏感菌所致严重感染疗效确切,细菌耐药性产生慢，国内临床还未见显著耐药菌,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第69页,70,替考拉宁特点,抗菌作用机制与万古霉素相同,抗菌谱也与万古霉素相同，仅限于对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌含有杀菌作用,骨组织渗透性强,不良反应较低,，,肾毒性较低,半衰期较长，天天给药一次即可,可用于门诊病人，可静推和肌注。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第70页,71,利奈唑胺,第一个恶唑烷酮类，结构特殊，无交叉耐药性,为当前治疗耐万古霉素肠球菌感染药品,对,G-,无效,渗透性好：生物利用度,100%,当常规治疗失败或使患者不耐受时，能够用利奈唑胺,能够口服，适合用于门诊病人,长久服用会产生骨髓抑制,使用时要监控血象,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第71页,72,成份百分比：8:1,商品,名：,特治星（,Tazocin,）,他唑巴坦为最新，抑酶活性最强,-,内酰胺酶抑制剂。,特治星是杀菌剂,抗菌谱涵盖：,革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,厌氧菌,适应症：,院内取得性肺炎,嗜中性白细胞降低性发烧,严重腹腔感染,各种细菌混合感染,哌拉西林/他,唑,巴坦,（,Piperacillin/tazobactam,）,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第72页,73,特治星,对,HAP,主要致病菌敏感性,MIC9016g/ml,*MIC90 64g/ml,不含,MRSA,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第73页,74特治星,提供,HAP,经验性疗法,特治星,是对当前产生,ESBLs,病菌最有效,-,内酰胺抗生素。,新耐药细菌，如产,ESBLs,菌，耐万古霉素肠球菌,(VRE),，,难辨梭状芽胞杆菌，(,CDAD,）不停出现，与过分使用三代头孢菌素亲密相关。,国外特治星,干预性试验（降低头孢他啶，泰能，克林霉素使用，增加特治星,使用），这一改变临床抗生素用药习惯方法，对控制耐药细菌出现有极其主要作用。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第74页,75,特治星,提供严重感染经验性疗法,广泛抗菌谱,他唑巴坦与哌拉西林协同作用,优良临床疗效,控制耐药细菌暴发,副作用小,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第75页,76,推荐剂量：严重感染时：,4.5g q8h,静脉点滴。,必要时特治星,剂量可加大至,4.5g q6h,静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素适用。,副作用发生率极低。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第76页,77,降阶梯治疗策略,第一阶段,应用最广谱抗生素治疗以改进病人预后（降低病死率，预防器官功效障碍，并缩短住院时间）,第二阶段,重视“降级”换用相对窄谱抗菌方案以降低耐药性发生，并优化成本效益比,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第77页,78,“,降级”时选择药品种类,依据分离细菌及其敏感性进行选择（比如，假如革兰染色及培养结果为阴性，应终止抗葡萄球菌治疗）,依据初始治疗是否使患者有所好转,依据患者体征和临床反应性，实施治疗时间个体化,采取各种不一样药品，了解所使用药品不足,（抗菌谱和剂量）,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第78页,79,将抗菌药最突出特点用于临床,抗菌特点,MRSA,、,MRSE,、肠球菌,万古、去甲万古霉素,产,ESBL,S,碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂,产氨基苷钝化酶,G-,杆菌,奈替米星、阿米卡星、异帕,嗜麦芽窄食单胞菌,特美汀、舒普深、氟喹,药动学特点,安全性特点,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第79页,80,降阶梯治疗第二步,依据患者临床表现（即初始广谱抗生素疗效）对于决定是否使用降阶梯治疗、采取何种药品进行降阶梯治疗及治疗时间十分主要。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第80页,81,降阶梯治疗第二步,假如患者出现发烧和肺部侵润性病变，初始经验性治疗临床疗效好，即可对患者实施抗生素降阶梯治疗。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第81页,82,第二阶段治疗分类,第一类患者 假如患者在治疗当日和治疗第天临床肺部感染评分（,CPIS,）均分，患细菌性肺炎可能性不大，且也无肺外感染证据，即可考虑在第天停顿治疗。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第82页,83,CPIS,（,Clinical Pulmonary Infection Score,）,临床肺部感染评分,是对体温、血中性粒细胞计数、气管分泌物、氧合指数、胸部光片、肺部侵润进展及气管吸出物微生物培养等指标综合评分，最大为分，对诊疗、治疗和评价肺炎患者有一定意义。接收机械通气,ICU,患者,CPIS,分即可被诊疗为肺炎。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第83页,84,第二阶段治疗分类,第二类患者 假如病原菌培养,阴性,，在标本采集之前未接收过抗生素治疗或抗生素治疗小时患者，则提议对该类患者进行单药治疗天。对一些经过慎重筛选患者（患细菌性肺炎可能性小，也无肺外感染证据患者）能够只进行天治疗，但这种治疗方案尚无循证医学证据。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第84页,85,对于单药治疗选择有两种考虑：假如培养出非高度耐药细菌是肺炎病原菌而不是定殖菌，可依据药敏结果选择抗生素；假如培养阴性或培养出不是引发感染病原菌，可选择既往成功治疗药品，如：环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林三唑巴坦、头孢吡肟或大剂量左氧氟沙星。,假如患者之前接收过抗生素治疗，应考虑耐药可能性。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第85页,86,第二阶段治疗分类,第三类患者 培养,阳性,，为非高度耐药病原体，且培养之前未接收抗生素治疗或接收抗生素治疗小时，对该类患者可进行天单药治疗。单药选择标准与第二类患者相同。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第86页,87,第二阶段治疗分类,第四类患者 患者病原学检验培养阳性，且为高度耐药病原体，提议依据患者临床疗效来调整改疗时间，可长达,10,21,天,。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第87页,88,选择药品,金黄色葡萄球菌,MSSA,首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替换：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。,MRSA,首选：,(,去甲,),万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。替换：替考拉宁、,利奈唑胺,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第88页,89,协和医院,ICU,近五年,184,株,MRSA,耐药,%,I,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第89页,90,选择药品,肠杆菌科,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等，首选：第二、三代头孢菌素单用或联合氨基糖甙类。替换：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第90页,91,选择药品,流感嗜血杆菌,首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替换：,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,氨苄西林,/,舒巴坦钠、阿莫西林,/,克拉维酸,),、碳青霉烯类。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第91页,92,选择药品,铜绿假单胞菌,首选：氨基糖甙类加抗假单胞菌,内酰胺类,(,如哌拉西林,/,他佐巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠等,),或氟喹诺酮类。替换：氨基糖甙类联合氨曲南或亚胺培南。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第92页,93,选择药品,不动杆菌,不动杆菌对一、二代头孢菌素，半合成广谱青霉素耐药率达,70%,80%,，对第三代头孢菌素耐药率达,50%,。治疗首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮,/,舒巴坦钠。,军团杆菌,首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替换：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第93页,94,选择药品,嗜麦芽窄食单胞菌,可引发广泛院内感染，其危险原因包含恶性肿瘤、中心静脉导管和广谱抗生素。这种菌因为天然产金属酶而,对碳青霉烯类和许多,-,内酰胺类耐药,。治疗嗜麦芽窄食单胞菌除了头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢他啶、替卡西林,/,克拉维酸外，还有米喏环素、甲氧苄啶,/,磺胺甲基异恶唑。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第94页,95,选择药品,鲍曼不动杆菌,舒巴坦,/,头孢哌酮或舒巴坦,-,氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染治疗。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第95页,96,选择药品,产,ESBLs,、,AmpC,革兰阴性杆菌,首选：碳青霉烯类。替换：,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，头霉素类、氧头孢烯类。,厌氧菌,首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂。替换：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第96页,97,选择药品,真菌,首选：氟康唑，酵母菌,(,新型隐球菌,),、酵母样菌,(,念珠菌属,),和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素,B,抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药品无效时可选取。替换：,5-,氟胞嘧啶,(,念珠菌、隐球菌,),；咪康唑,(,芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌,),；伊曲康唑,(,曲菌、念珠菌、隐球菌等,),。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第97页,98,疗程,疗程应个体化。其长短取决于感染病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。,普通流感嗜血杆菌,10,14,天，肠杆菌科细菌、不动杆菌,14,21,天，铜绿假单胞菌,21,28,天，金黄色葡萄球菌,21,28,天，其中,MRSA,可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫,14,21,天，军团菌、支原体及衣原体,14,21,天。,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第98页,99,抗菌药物降阶梯疗法宣教专家讲座,第99页,