支气管镜-培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管镜基本知识,重症医学科 陈锋,可弯曲内镜,硬质内镜：硬质气管镜、硬质胸腔镜,支气管镜（纤维支气管镜）,（电子支气管镜,）,（荧光支气管镜）,（超声支气管镜）,胸腔镜（硬质胸腔镜）,（软式胸腔镜）,呼 吸 内 镜 分 类,硬质气管镜,优势,：,可机械通气、操作空 间大,放置,/,取出支架,钳取气道异物,中央气道肿瘤,中央气道狭窄,可同时进行可弯曲支气管镜,缺点：操作难度及损伤大,内镜基本结构,支气管镜的构造,支气管镜的构造,支气管镜的构造,支气管镜的构造,纤维,断裂,支气管镜的构造,插入管旋转功能和,210,上弯角度，更有助于插入肺上叶及其他较为困难的部位,肺的解剖及分段,支气管肺段简表一,右肺支气管肺段,左肺支气管肺段,上叶,尖段（,SI）,上叶,尖后段,（S I+S II ),后段（,S II）,前段（,S III）,前段（,S III）,上舌段（,S IV）,下舌段（,S V),肺的解剖及分段,支气管肺段简表二,右肺支气管肺段,左肺支气管肺段,中叶,外侧段（,S IV）,中叶,内侧段（,S V）,肺的解剖及分段,支气管肺段简表三,右肺支气管肺段,左肺支气管肺段,下叶,背段（,S VI）,下叶,背段（,S VI）,内侧底段（,S VII),内前底段,（,S VII S VIII）,前底段S VIII）,外侧底段（,S IX）,外侧底段（,S IX）,后底段（,S X）,后底段（,SX）,肺的解剖及分段,会厌、声门,气管、隆突,右上叶、尖、后、前基底段,右中间干、右中叶,右下叶背段、基底干,左主支气管,左上叶支气管、固有、舌叶,左下叶支气管,肺的解剖及分段,23,具体操作流程,术前准备,选择内镜,结合型支气管镜,电子支气管镜,纤维支气管镜,5.0mm,、,4.0mm,、,3.6mm,、,2.8mm,、,2.2mm,5.3mm,、,3.8mm,4.0mm,、,2.8mm,支气管镜类型,尺寸规格,术前准备,术前准备,选择内镜,结合型支气管镜,电子支气管镜,纤维支气管镜,5.0mm,、,4.0mm,、,3.6mm,、,2.8mm,、,2.2mm,5.3mm,、,3.8mm,4.0mm,、,2.8mm,支气管镜类型,尺寸规格,术前准备,1.,身份识别,2.,留置针,3.,术前禁食,：,普通支气管镜术前需禁食,4,小时，,6,月以下婴儿可禁食,2,小时。,全麻支气管镜严格禁食,6,小时。,如急诊操作前，放置胃管抽吸胃内容物,4.,术前雾化：,a,核对患儿身份,b,雾化吸入（术前,15,分钟到半小时予,2%,利多卡因,1ml+,复方异丙托溴铵,2ml,）,（局麻、缓解气道痉挛）,c,术中观察面色、口唇，注意利多卡因是否过敏。,5.,测量体温,，如高热予肛门塞入退热,6.,术前麻醉：,术前首次镇静,咪达唑仑,0.5-1mg/kg,（一般最大剂量给,15mg,）,+,丙泊酚,0.5-1mg/kg,（,1,岁以内不使用）,3,月以内婴儿一般不麻醉，或仅用,0.5-1mg,咪达唑仑,患儿术前准备：,物品,术前准备：,术中操作,摆正体位,头部摆正,肩部略垫高,仰卧位,经鼻孔进镜,鼻腔、咽部,会厌、声门,气管、隆突,先患侧、再健侧,病灶不明确时先查右侧后查左侧,管腔及开口,粘膜外观,术中操作,术中操作,1,）边麻边进镜：,A,术前利多卡因胶浆镜身外涂,B,常规给药：,鼻道,：,2%,利多卡因,1ml+1/10000,肾上腺素,1ml,声门,：,2%,利多卡因,1ml+1/10000,肾上腺素,1ml,气管下段近隆突：,2%,利多卡因,1ml+1/10000,肾上腺素,1ml,出声门：,布地奈德,1ml,+,1/10000,肾上腺素,1ml,（如为结核或真菌感染不使用布地奈德）,2,）术中给氧：,鼻导管给氧,3-5L/min,3,）术中观察：,心率、呼吸、血氧饱和度、面,/,唇色、剧烈咳嗽,A,麻药过敏,B,气胸、纵膈气肿,C,喉痉挛,经鼻腔插入气管镜（如有机械通气者经,气管插管,导入气管镜）。,鼻腔、咽部、声门、气管、隆突后，,先健侧、后病侧,，重点观察病变部位，留取支气管肺泡灌洗液做检查。,活检钳钳取病变部位组织立即送检。,局部感染较重者灌洗治疗。,插入途径,哇哇哭、,不合作！,不能抑制呼吸的镇静、约束肢体,给药模式：,静脉镇静,静脉镇静,+,丙泊酚,喉罩,+,复合麻醉,边麻边进,术后观察及护理,术后饮食：,a,禁饮食：术后,2,小时，预防麻药作用致呛咳或异物吸入,b,开始恢复饮食先为少量流质饮食，观察呛咳情况,c,如喉咽部激光治疗后，饮食应温凉。,体位,：,半卧位或、患侧卧位,雾化吸入,（减轻喉头水肿、降低气道高反应性）：,a,术后：复方异丙托溴铵,2ml+,布地奈德,2ml,或丙酸倍氯米松,1,支,b,术后半小时：布地奈德,2ml,，,c,如患儿术后咳嗽剧烈或气喘加剧根据病情增加雾化次数；,其他：,告诫患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。,测量体温（炎性反应）,吸氧,心电监护,病情观察与记录（呼吸困难、咯血、声音嘶哑等）,如出现麻药致谵妄：,10%,水合氯醛灌肠。,支气管镜适应症,1.,重症肺炎并肺不张（可进行灌洗、钳夹分泌物、镜下给药利于病情恢复，大大降低后遗症的发生率）。,2.,反复咳喘（明确病因：支气管异物、支气管结核、支气管软化或狭窄、气管食管瘘）；,3.,支气管异物,4.,反复呼吸道感染、呼吸困难；,5.,撤离呼吸机困难；,6.,不明原因的咯血、气道占位、肺部阴影。,支气管镜检查并发症,01,02,03,04,麻药过敏,喉 痉 挛,喉头水肿血氧下降,05,06,07,术中出血,心律失常,气 胸,支气管镜检查并发症,01,麻,药,过,敏,术前雾化时注意观察是否存在过敏反应，一旦出现，停止用,药术中用药：,普通过敏反应：钙剂，甲强龙,1-2mg/kg,，,过敏性休克：,斜卧位，双脚抬高，开放气道,1/1000,肾上腺素,0.01mg-0.03mg/kg,肌注，,15min,后可重复，如持续低血压或肾上腺素不敏感，,1/10000,肾上腺素,0.01mg/kg,静推，低血压持续存在，,1/10000,肾上腺素,2-4g/kg.min,或多巴胺,2-10g/kg.min,NS 20ml/h,，,20,分钟内静滴扩容,甲强龙,1-2mg/kg,静滴,q4h,重复,支气管镜检查并发症,02,喉 痉 挛,主要为麻醉深度不够，反复粗暴操作,拔出支气管镜，加强气道管理，注意摆好体位，保持气道通畅,增大氧流量,症状不严重着，局部喷洒,2%,利多卡因,加强镇静麻醉：丙泊酚（,1mg/kg,）,肌松药：阿曲库铵（,0.4-0.5mg/kg,）、罗库溴铵（,0.6mg/kg,）,气管插管,支气管镜不取出，给氧管放置于治疗孔道，,1,）支气管镜置于声门外，氧流量为,2-3ml/h,，最大,5ml/h,2,）支气管镜置于声门内，氧流量为,0.5ml/h,（小婴儿需谨慎）,支气管镜检查并发症,03,喉,头,水,肿,局部喷洒,1/10000,肾上腺素,1ml+,布地奈德,1-2ml,甲强龙或地塞米松,术后布地奈德雾化,支气管镜检查并发症,04,血,氧,下,降,增大氧流量，退出支气管镜，捏鼻压腹，或球囊加压给氧,如考虑为咪达唑仑呼吸抑制：氟马西尼,1,支静推,支气管镜检查并发症,05,术,中,出,血,体位：,1,）,小量粘膜出血无需更换体位,2,）,大量出血需立即健侧卧位,（,健侧清除血液及血痂，保持一侧肺部呼吸通畅,）,2.,术中给药：,1,）,局部给药：,1/10000,肾上腺素,1ml,血凝酶原液,2u,注入,4,生理盐水,1-2ml,2,）,全身给药：,垂体后叶素,1,支,+NS 20ml 5,分钟内静脉推入（可能出现面色苍白，及血压）,垂体后叶素,1,支,+NS 250ml,静脉滴注,3.,球囊局部压迫止血,4.,外科手术治疗,支气管镜检查并发症,06,心,律,失,常,（有心律基础病，麻醉不充分，操过过于粗暴，时间过久）,严重心律失常时要退出支气管镜,术中用药,心动过缓（,6,岁,60,次以下）：,阿托品,0.01-0.03mg/kg,静推,室上速：,1,）迷走神经刺激：小婴儿面部放置冰袋约,10s,，,2,）,其他治疗,心搏骤停：,支气管镜检查并发症,07,气,胸,立即行胸片检查，明确气胸及量,；,量大于,30%,请心胸外科医师会诊，,行胸腔闭式引流,；,疑似气胸，但术中摄片未发现者，术后加强观察，必要时,4,小时后复查胸片,。,反 思,支气管镜是基本且重要的技术,小内镜，大科学,严格把控适应症，灵活应用各项技术,技术操作熟练，再熟练,THANKS!,