机械通气对心血管系统的影响.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气对心血管系统的影响,心胸外科监护室 周燕萍,心 肺（紧密协调工作）,目的是为了满足组织对氧的需求,氧需,氧供 组织缺氧和细胞坏死,因此，重症监护治疗：,保持心肺功能的稳定,心脏疾病 肺部并发症（,容易诊断,）,呼吸系统的生理变化 对心功能的影响（,常被忽视,）,正压机械通气对心血管功能的影响：,胸内压,机械通气,肺容量,影响心血管功能的关键性因素,导致肺间质和肺血管病理学改变的关键性因素,一、胸内压的变化对静脉回流和右心功能的影响,循环系统模型,：,胸腔、腹腔、外周,胸内压,P,RA,膈肌,腹压,腹腔内大静脉,外周静脉压,大气压,自主呼吸：,吸气相,胸内压,P,RA,膈肌,腹内压,腹腔内大静脉压,呼气相,胸内压,P,RA,膈肌上抬,腹内压不变,腹内大静脉压不变,在整个呼吸周期：外周静脉压保持恒定不变,腔静脉的回流：,取决于胸腔外静脉（推进动力压）和,P,RA,（,背景压）之间的压力梯度,自主吸气,压力梯度,静脉回流,RV,前负荷,RV,搏出量,负压吸气,压力梯度,静脉回流,RV,前负荷,RV,搏出量,（,Glenn,术、,Fontan,术）,正压机械通气时：,吸气相,P,RA,压力梯度,静脉回流,RV,前负荷,RV,搏出量,随着胸内压变得越来越正，,RV,前负荷和心排量的下降越来越明显呼气相：,PEEP,阻碍胸内压回复到大气压,当,PEEP,达到一定水平，能使心排量在整个呼吸周期均降低,正压机械通气期间如何保护心血管系统的功能：,吸气相：以缓慢的上升速度达峰压，再快速下降,平均气道压：尽可能低，接近大气压,呼气时间：足够长，不得短于吸气时间,如果按照这些原则，则随着人体压力感受器的传入反射，交感神经系统发生应答，即心率、全身血管张力和心肌收缩力增加,此时，胸内压的变化对心血管系统的影响最小,某些病理状态：低血容量、感染性休克、与气道梗,阻性病变有关的气体滞留/代偿性,肺气肿,某些先心病手术：,Glenn,术、,Fontan,术,“,胸内正压，阻止静脉回流,”,是导致心排量下降的主要原因,在这些状况下，可通过对右心的扩容来增加静脉回流，作为代偿来改善心排量,二、胸内压的变化对左心室的影响,有创监测外周动脉的压力是相对于大气压的,位于胸腔内的胸主动脉压是受胸内压变化的影响，而不是受大气压的影响,注意：腔内/血管内的压力与腔周围/血管周围的压力的概念是不同的,主动脉的跨壁压(,P,tm,),等于血管内压与胸内压(,P,pl,),的差,P,tm,=,血管内的收缩压,P,pl,自主呼吸/负压吸气：,血管内主动脉压,主动脉跨壁压,LV,后负荷,胸内压 ,LV,每搏量,对健康人/心肌功能正常的病人来说：,自主呼吸/负压呼吸对,LV,后负荷的影响并不重要，而是对右心的影响占优势,对急性哮喘/急性气道梗阻的患儿来说：,吸气相的胸内压已经相当,“,负值,”,，此时,LV,后负荷会急剧升高,在这种情况下，胸内压任何向,“,负值,”,更进一步微小的,“,摆动,”,都会造成,LV,后负荷的急性上升，即使先前健康的心脏，也会产生急性肺水肿,对心肌功能降低的病人来说：,撤离正压机械通气后,，,任何因素导致吸气相的胸内压向,“,负值,”“,摆动,”,都会导致,LV,后负荷急剧上升,启用正压机械通气/加用,PEEP，,都会缩小或克服吸气相的胸内压向,“,负值,”“,摆动,”,从而降低,LV,后负荷，这将潜在地恢复血流动力学到最佳的,Starling,曲线位置,三、肺容量的变化对右心室后负荷的影响,RV,后负荷主要取决于肺血管阻力（,PVR）,PVR,主要取决于肺内血管张力的平衡：,肺泡血管,肺泡外/肺间质血管,两者的张力直接受肺容量变化的影响,在肺容量的两个极端（,RV、TLC），PVR,肺容量超过功能残气量（,FRC）,时，肺泡膨胀造成肺泡血管受压,PVR,肺容量下降低于,FRC,到剩余容量（,RV）,时，有两个因素导致,PVR,：,第一，肺泡外血管进行性地扭转弯曲，趋向于萎陷,第二，末端气道的萎陷造成肺泡性低氧血症，当氧张力低于60,mm,Hg,时，将直接导致低氧性肺血管收缩，（是更重要的因素）,哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺过度膨胀/肺气肿的患儿（,PEEPi,）,合并肺动脉高压的先心病患儿（肺血管存在病理改变）,肺容量的少量变化，都可使,PVR,急剧,导致血液动力学明显受损,注意：,在机械通气期间，避免额外的气体滞留，以及肺容量大幅度的变化,四、心室间的相互影响,一个心室的充盈会直接影响到另一个心室的功能,RV,充盈,室间隔向左移动,阻止,LV,舒张期的充盈,吸气相,RV,容量,心包腔压力,传输到,LV,阻止肺静脉回流,自主吸气时，,RV,容量,LV,顺应性,LV,充盈受限,“,奇脉,”,是反映心室间相互影响的最有力实例,奇脉，常见于心包积液和缩窄性心包炎时，是心包填塞/压缩的重要体征之一,吸气,相，,桡动脉脉搏明显减弱,，,甚至消失,不甚明显的奇脉只有在听诊血压时方能发现，即原来听到的脉搏声在吸气时减弱/消失，或收缩压在吸气相较呼气相降低10,mmHg,以上,奇脉产生的原理：,与,LV,搏出量的变化有关,正常人,：,腔静脉回流,量,吸气,相,胸内压,肺循环血容量,肺,静脉,回,心,血,量,没有明显改变,周围脉搏的大小无变化,心包填塞,：,胸腔压,肺循环血容量,吸气,相,心脏舒张受限,腔静脉,回流,量,肺静脉,回,心,血,量较正常时,LV,搏出量,脉搏变弱甚至不能触及,快速扩容,RV,急剧充盈,室间隔向左移动,阻止,LV,舒张期的充盈,心包腔压力,传输到,LV,阻止肺静,脉回流,冠状动脉的灌注,胸内负压加剧,RV,急剧充盈,在这些状况下，可应用,PEEP,来改善左心功能,五、,自主性张力,机械通气:,机体对肺容量变化的自主反应会导致窦性心律紊乱,自主吸气时,心率,通过,对迷走神经刺激,自主呼气时,心率,肺过度膨胀/应用过大,TV,迷走神经会因刺激过度,心率,引起反射性小动脉扩张,六、,心脏机械性压缩,肺容量,肺组织推向心脏、胸壁、膈肌,肺容量,肺膨胀,胸壁向外膨胀，膈肌下,移，心脏、心包、冠状动脉受压,肺容量,肺膨胀,心室充盈困难（表现出心包填塞的症状和体征）,只要选用适当的,TV,，这些是可以避免的,注意：机械通气使用前已存在肺过度膨胀的病人,CICU,的心肺交互作用,心胸外科监护室 周燕萍,（一）机械通气启用初期,腔静脉回流急剧,迷走神经过度刺激,血管扩张（尤小婴儿）,气管插管以后发生,“,急性心血管塌陷（虚脱）,”,适当补充容量（尤预设高,PEEP,时）,仔细选择麻醉药（避免血管扩张/负性心肌作用）,对心功能不全的病人，选用正性心肌药物,对小婴儿，事先给予抗胆碱能药物，削弱气管插管和机械通气所产生的过激,“,迷走反应,”,尽可能,允许有自主呼吸,（,胸内压比完全控制通气的低,）,（二）,LV,功能不全,应用正压机械通气/,PEEP,改善左心功能：,限制静脉回流,降低,LV,后负荷,保持肺泡开放,维持肺容量,避免肺水肿所致的肺不张,改善氧合,应用无创,CPAP/BiPAP,改善左心功能：,限制静脉回流,降低,LV后负荷,降低呼吸功,改善氧合,避免气管插管相关性并发症,（三）内源性,PEEP（auto-PEEP）,对支气管痉挛、肺间质气肿等病人来说：,容易产生,auto-PEEP,肺容量持续,静脉回流,心排量,呼气时间：尽可能延长，避免进一步气体滞留,外源性,PEEP,的选择：虽能降低呼吸功，但应谨慎防止心血管功能的恶化,改善肺功能：清除分泌物，应用支气管扩张剂等,（四）急性气道梗阻,对急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、气道异物吸入、拔除气管插管后喉痉挛的患儿来说：,胸内压快速急剧,LV,后负荷,肺水肿,低氧血症/高碳酸血症,肺血管收缩,肺毛细血管压,肺水肿,快速纠正低氧血症，积极机械通气控制胸内压,（五）肺高压,机械通气的目的就是避免一切加重肺血管收缩的因素：,低氧血症、高碳酸血症、酸中毒,肺不张,肺容量的过度变化,NO,气体的吸入、高频振荡通气,（六）,导管依赖型先心病,对体循环完全依赖于动脉导管开放的新生儿（如左心发育不良等）来说：,极易出现体循环低灌注的并发症，如脑缺血、坏死性小肠结膜炎（,NEC）,通过机械通气控制,PVR，,使肺循环和体循环之间的血流量达到理想的平衡状态,避免一切使,PVR,降低的因素（如过度的氧合/碱中毒）,维持轻度酸中毒,避免氧疗（利用空气通气）,（七）,左向右分流的先心病,对,ASD,、,VSD,、,CAVC,、,PDA,的患儿来说：,新生儿早期，,PVR,增高可防止过多的血液流入肺，从而部分保护了肺血管床，因此早期新生儿即使有大的缺损，临床上也常常是没有症状的,出生后46个星期，,PVR,自然下降，这样进入无保护功能的肺血管床的血流大量增加,根据分流量、心肌功能、患儿的全身状况，开始出现心衰的症状：如呼吸急促、生长迟缓、反复呼吸道感染等、甚至需要机械通气,避免一切增加肺血流的因素，如过度换气和过度氧疗,维持,PaCO2,轻微上升,氧饱和度维持在90%左右（控制肺血流量的同时能够供给足够的组织氧合）,PEEP,的应用：降低,LV,后负荷、减少静脉回流，适度升高,PVR,限制肺血流量,（八）体外循环（,CPB）,后的病人,弥漫性血管内皮细胞损伤,血管通透性,不同程度心肌和肺的损伤,肺泡、肺间质、胸壁水肿,胸肺顺应性,需要较高的吸气压/,PEEP，,才能获得适当的潮气量,注意：适用于早期血流动力学不稳定、心功能处于临界状态、体循环阻力高，不能耐受,“,代偿性,”,扩容的患儿,（,九）,Glenn/Fontan,术的病人,Fontan,循环具有独特的心肺生理：,缺乏,RV,功能,肺血流在舒张期被动回流,对胸内压的变化相当敏感，是心排量的主要决定因素,Glenn/Fontan,术的病人：,自主吸气,胸内压变负,肺血流量,胸内压变正，达到一定程度时，肺血流量将减少，甚至到零,选择：短的吸气时间，低的吸气压力，最小的,PEEP，,并且尽可能早地撤离呼吸机以改善血流动力学,“,负压通气,”,有利于改善不能早期撤机同时又存在低心排病人的血流动力学,谢 谢,