内科护理学课件-出血性疾病.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,第六章 血液系统疾病病人护理,第四节,出血性疾病病人护理,一、概述,血管受损时，血液自血管流出或渗出。机体通过一系列生理反应使出血停止，即为止血。,因止血功能缺陷而引起的，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，即为,出血性疾病,。,发生机制包括微血管壁的通透性增加、血小板质和量的改变、凝血功能障碍。,（一）,正常止血、凝血、抗凝与纤溶机制,1,、止血机制：正常人小血管受损后引起出血，几分钟内可自然停止的现象，称为生理性止血。,其过程可分为,血管收缩,血小板粘附及血栓形成,血液凝固,三个环节。,血小板作用最为重要。当血小板的质与量发生异常时，可导致出血性疾病的发生。,（,1,）血管因素：最早的生理反应是，局部血管收缩,管腔狭窄,伤口缩小或闭合。是通过神经反射及多种介质调控完成。,（,2,）血小板因素：血管受损时，,血小板通过粘附、聚集及释放反应参与止血过程。,（,3,）凝血因素：血管内皮受损，启动外源及内源性凝血途径，在,PF3,的参与下经过酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓堵塞于血管损伤部位，使出血得以停止。,血管受损,血管收缩,胶原暴露,血小板粘附、聚集、释放,纤维蛋白形成,凝血系统激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,2,、凝血机制：血液由流动的液体状态转变成不能流动的凝胶状态的过程，称为,血液凝固,。,血液凝固是无活性的凝血因子被有序地、逐级放大激活，转变为具有活性的凝血因子的系列性酶的反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。,凝血过程分三个阶段：,（,1,）凝血活酶（凝血酶原复合物）生成；,（,2,）凝血酶生成（凝血酶原的激活）；,（,3,）纤维蛋白生成。,血液凝固过程,3,、抗凝与纤维蛋白溶解机制：,除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤溶系统：,凝血,抗凝；纤维蛋白形成,纤溶；,维持动态平衡，以保持血流通畅。,（,1,）,抗凝系统的组成及作用：,抗凝血酶（,AT,）是最重要的抗凝血物质，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性。,肝素2,）纤维蛋白溶解系统形成及激活：,纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被激活形成纤溶酶，溶解纤维蛋白。,纤维蛋白被纤溶酶作用后的降解物，称为纤维蛋白降解产物（,FDP,）。,（二）出血性疾病分类,1,、血管壁异常,（,1,）先天性或遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张型等；,（,2,）获得性：感染、过敏性紫癜、药物性紫癜、维生素,C,缺乏等。,2,、血小板异常：,血,小,板,异,常,数,量,异,常,血小板减少：再障、白血病,质,量,异,常,血小板增多：脾切除术后,遗传性：血小板无力症,获得性：药物、感染,3,、,凝血异常,：,各种原因导致的凝血因子缺乏。,（,1,）先天性或遗传性：血友病等。2,）获得性,:,严重肝病、,维生素,K,缺乏症等。,4,、,抗凝及纤维蛋白溶解异常,：主要为获得性疾病。,抗凝药物过量（肝素），溶栓药物过量,中毒（蛇咬伤）,凝血因子抗体的形成,5,、,复合性止血机制异常,：,血管性血友病、弥散性血管内凝血（,DIC,）。,二、特发性血小板减少性紫癜的护理,【,疾病概述,】,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）是一组免疫介导的,血小板过度破坏所致的出血性疾病。亦称自身免疫性血小板减少性紫癜。,临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、血小板生存时间缩短、抗血小板自身抗体形成和骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特征。,临床可分为急性型和慢性型。,急性型多见于儿童，,慢性型多发于中青年女性，男,:,女为,l,:,4,。,什么是紫癜？,（一）病因及发病机制,病因不明，可能与下列因素有关。,1,、感染：细菌或病毒感染与,ITP,发病有密切关系。,急约,80%,的急性,ITP,病人，在发病前的,2,周左右有上呼吸道感染史；,慢性病人，常因感染使病情加重。,2,、免疫因素：免疫因素的参与可能是,ITP,发病的重要原因。依据是：,将,ITP,病人血浆输给健康者可造成后者一过性血小板减少。,50-70,病人血浆和血小板表面有抗血小板抗体。,应用糖皮质激素、大剂量丙球血浆置换疗效确切。,目前认为，自身抗体致敏的血小板被单核,-,巨噬细胞系统过度吞噬破坏是,ITP,发病的主要机制。,3,、,肝、脾与骨髓因素：体外培养证实脾是,ITP,病人产生,PAIg,主要部位，病人做脾脏切除后，多数血小板计数上升，血小板抗体有所下降；与抗体结合的血小板在通过脾时易在脾窦中滞留，增加了被单核,-,巨噬细胞系统吞噬的可能性。,4,、其他因素：女性：青春期后与绝经期前易于发病，可能是雌激素抑制血小板生成及促进单核,-,巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关；毛细血管脆性增高，可加重本病出血症状。,（二）临床表现,1,、急性型：多见于儿童。,（,1,）起病方式：病前,1-2,周多有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急，常有畏寒、发热。,（,2,）出血：,皮肤：,主要表现四肢、鼻腔 口腔、牙龈出血，也可出现广泛的皮肤，可有紫癜、瘀斑，甚至形成血疱、血肿。,内脏出血,：,呕血、便血、尿血、阴道出血。颅内出血：剧烈头痛、意识障碍、双侧瞳孔不等大，是致死的主要原因。,出血广泛或出血量大时可出现不同程度的,贫血,，甚至失血性休克。,2,、慢性型：,以,40,岁以下青年女性多见。,（,1,）起病方式：起病隐匿，检查时偶尔发现。,（,2,）出血倾向：,多数轻而局限，常反复发作。皮肤及粘膜瘀点、瘀斑及外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血很常见。,严重内脏出血少见。女性病人常以月经过多为主要或唯一表现。,部分病人可因感染等使病情骤然加重，出现广泛、严重的内脏出血。,（,3,）其他：长期月经过多可引起贫血。,（三）实验室检查,1,、血常规,血小板计数明显减少（,20,l0,9,L,）。,体积多数偏大。,出血时间延长。,血块收缩不良。,2,、骨髓象,骨髓巨核细胞数轻度增多或正常，伴成熟障碍。红系和粒系通常正常。,3,、血小板生存时间：,90,以上病人血小板生存时间明显缩短。,4,、其他：可有不同程度正细胞或小细胞低色素贫血。,（四）治疗,1,、一般治疗：,注意休息，减少活动，避免创伤。,避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物。,抑制巨核细胞生成血小板药物：氯噻嗪类、雌激素,破坏血小板药物：奎尼丁、奎宁、氨基比林、消炎痛两者作用：抗肿瘤化疗药、氯霉素、磺胺类、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等,2,、糖皮质激素：首选药物，近期有效率,80,。,其作用：是降低毛细血管脆性，减少血小板抗体生成，抑制血小板与抗体结合，阻滞单核,-,吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板。,一,般,用泼尼松维持,3060mg/d,，,po,，血小板接近正常逐渐减量，最后,5-10,mg/d,维持,3-6,个月。,严重者大剂量冲击疗法：,5%GS500ml,+,甲基强的松龙,1g,，静滴，,qd,，连用,3,天然后用泼尼松维持,3060mg/d,，,po,。,3,、,脾切除：减少血小板抗体产生及减轻血小板的破坏。有效率,70,，无效者对糖皮质激素用量可减少。,适应症：,糖皮质激素治疗,3-6,月无效；,激素维持剂量超过,30g/d,；,激素使用有禁忌症,禁忌症：,年龄小于,2,岁，,妊娠时，,出血严重者，不能耐受手术。,4,、免疫抑制剂,不作首选药物，与激素合用以提高疗效及减少激素用量。,最常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。,5,、输血或血小板悬液,6,、雄激素,、中药,7,、急重症的处理：,适应证,：血小板,20109/L,者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。,方法,血小板输注，,10-20,单位,/,次。,静注大剂量强的松龙。,静注大剂量丙种球蛋白,血浆置换。,小结,特发性血小板减少性紫癜临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、血小板生存时间缩短、抗血小板自身抗体形成和骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特征。,治疗首选糖皮质激素、辅以免疫抑制剂和血小板输注。,三、过敏性紫癜病人护理,【,疾病概要,】,过敏性紫癜,是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，发生皮肤、粘膜出血以及某些器官出血。可有腹痛、便血、关节痛、血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现。本病多见与儿童及青少年，以春秋季节多见。,（一）病因,感染,:,最常见，溶血性链球菌，风疹病毒、水痘。,食物：鱼、虾、蟹。,药物：抗生素、磺胺类。,其他：花粉、尘埃、疫苗。,机体产生变态反应,毛细血管炎,毛细血管通透性增加,过敏源,（二）发病机制,（三）临床表现,起病急，多数病人发病前,1,3,周常有上呼吸道感染史，随之出现典型的临床表现。分五种类型：,1,单纯型（紫癜型）：,最常见。紫癜多位于下肢及臀部，常对称分布。,2,腹型：,主要表现为腹痛，易误诊为急腹症。,3,关节型：,主要表现为关节肿胀、疼痛及功能障碍等，易误诊为风湿性关节炎。,4,肾型：过敏性紫癜肾炎,病情最严重。严重者可发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。,5,混合型：,以上临床表现如有两种或两种以上类型并存，则称为混合型。,（四）实验室检查,血小板计数、出凝血时间均正常。,肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿或管型尿，病情严重时血尿素氮升高，内生肌酐清除率下降。,毛细血管脆性试验阳性。,（五）诊断要点,1,、发病前,1-3,周有呼吸道感染史。,2,、特征性四肢皮肤紫癜表现，可伴有腹痛、关节肿痛、血尿症状。,3,、血小板计数、出凝血时间均正常。,4,、排除其他原因引起的血管炎或紫癜。,（六）治疗要点,1,病因防治：防止感染，避免各种过敏因素。,2,一般治疗,（,1,）常用抗组胺类药：如苯海拉明、扑尔敏、息斯敏、异丙嗪等。,（,2,）改善血管通透性药物：,VC5-10g,静脉滴注,5-7,天。,3,糖皮质激素：常用泼尼松等。对腹型和关节型有较好的疗效，对肾型疗效不明显。肾型或皮质激素疗效不佳者可用免疫抑制剂（环磷酰胺等）治疗。4,对症及其他治疗：解痉、止血等。,项 目,ITP,过敏性紫癜,发病机理,免疫导致血小板破坏。,免疫导致毛细血管炎。,起病情况,分急性和慢性型。,起病都急。,临床表现,皮肤粘膜紫癜为主。,不同类型，表现不同。,皮肤紫癜,没明显规律。,多对称位于下肢及臀。,实验室检查,血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。,血小板正常，出凝血时间正常。,治疗,糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、丙球,去除病因、抗过敏、糖皮质激素,护理,预防和避免加重出血,寻找及避免致病因素,出血性疾病护理,护理措施,1.,休息与环境：急性发作期卧床休息。,2,。饮食护理：饮食宜清淡注意卫生及营养，避免使用曾过敏食物，勿食过硬刺激性食物。,3,病情观察：观察皮肤出血部位及范围，注意有无神经系统、关节、消化道、肾脏等受累情况。监测血小板和出血时间。,4.,用药护理：用抗组胺药期间避免高空作业及驾驶，说明糖皮质激素的不良反应，免疫抑制剂的病人多饮水。,5.,对症护理：见本章第一节,“,出血倾向,”,的对症护理。,小结,过敏性紫癜,是因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、粘膜及某些器官出血。临床表现为单纯型、腹型、关节型、肾型和混合型。治疗首选抗过敏药物，辅以对症治疗。主要护理措施为避免过敏原、监测出血病情、规范用药及健康教育。,谢谢！,