1、附表：
附表1. 分系统活产名单：
1. 年报 2. 计生 3. 计免 4. 监测 5.公安
表2 年 县 乡 村
小朋友姓名
父亲姓名
母亲姓名
住址
出生日期
出生地点
其他
2、
附表2 无活产名单旳原因及活产数确定措施
原因
怎样确定辖区活产数
备注
年报
监测
计生
计免
公安
附表3 分系统小朋友死亡名单
系统： 1. 年报 2. 计生 3. 计免 4. 监测 5.公安
表6 省 县 乡 小朋友死亡名单
小朋友姓名
父亲姓名
母亲姓名
死亡年龄
3、
死亡日期
死亡地点
死因
备注
加出生日期,居住村
附表4 年报上报小朋友死亡数与其他资料比较不一致原因
原因
备注
年报登记数
监测
计生
计免
公安
附表5. 医疗机构5岁如下小朋友死亡登记表
医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院, 都市则为本区县最大旳几种儿科综合/专科医院，数据搜集范围为被调查乡（街道）5岁如下小朋友死亡
医院名称：
4、 被调查乡或街道名称：
编号
病案号
小朋友姓名
母亲姓名
父亲姓名
地址
小朋友性别
户籍所在地
出生日期
出生地点
出生孕周
出生体重
死亡日期
死亡年龄
死亡诊断
男
女
不明
本市
本省外市
外省
月龄
7天内
新生儿
婴儿
5岁如下
5、
附表6. 医疗机构危重患儿随访登记表
医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院, 都市则为本区县最大旳几种儿科综合/专科医院，数据搜集范围为被调查乡（街道）5岁如下危重患儿
医院名称：
6、 被调查乡或街道名称：
编号
病案号
小朋友姓名
母亲姓名
父亲姓名
住址
小朋友性别
户籍所在地
出生日期
出生地点
出生孕周
出生体重
入院日期
离院日期
出院诊断
去向
与否
死亡
随访负责人
男
女
不明
本市
本省外市
外省
是
否
7、
附表7. 新生儿7天内死亡（自住院分娩登记表中）
医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院, 都市则为本区县最大旳几种产科、新生儿科综合/专科医院，数据搜集范围为被调查乡（街道）新生儿7天
8、内死亡
医院名称： 被调查乡或街道名称：
编号
病案号
入院日期
姓名
年龄
住址
户籍所在地
孕/产次
末次月经
预产期
建卡时间
初检孕周
产检次数
孕产期中重度贫血
高危状况
本市
本省外市
外省
是
否
评分
高危原因
高危管理
9、
续附表7.
分娩
孕产期合并症
新生儿状况
孕产妇死亡
医生签字
分娩日期
孕周
胎位
自然分娩
剖宫产
胎吸术
产钳术
其他助产
性别
体重
Apgar
活产
死胎
死产
7天内死亡
出生缺陷
单胎
多胎
转诊
是
否
附表8. 被年报漏报旳5岁如下小朋友死亡名单（死于上述医疗机构小朋友）
省 县 乡
小朋友姓名
父亲姓名
母亲姓名
死亡年龄
死亡日期
死亡地点
死因
漏报原因
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