2025年恶性淋巴瘤的分类研究及治疗进展.doc

恶性淋巴瘤的分类研究及治疗进展
恶性淋巴瘤(ML)是淋巴结及/或淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。在西方国家,淋巴瘤的发病率占癌肿的第8位。在我国,占恶性肿瘤的第9位(男性)和第11位(女性),其中非霍奇金淋巴瘤的发病率每年以3%的速度增加。近十数年来,淋巴瘤的病因，发病机制，免疫学研究，分类及治疗有新的进展。
淋巴瘤的流行病学
霍奇金淋巴瘤
一、 发病率
霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma HL）,在欧美国家占淋巴瘤的45%左右，居淋巴瘤首位。在我国和日本发病率较低，占8%。HL确诊时中位年纪为21-31岁，男性发病高于女性，是女性的1.4倍。
二、 危险因素
与遗传倾向和感染有关
1 、感染因素
（1）EB病毒感染：发展中国家，大部分HL为EBV阳性，发达国家，大概40-50%的阳性。
（2）HIV感染：HL是发生于HIV阳性人群中最常见艾滋病有关肿瘤。
2 、遗传倾向
同卵双胞胎比异卵双胞胎HL发病风险明显高。
3 、其它：接触除莠剂，农药，木工，家畜喂养和肉类加工的人发病率增高。
非霍奇金淋巴瘤（Nor-Hodgkins lymphomaNHL）
在美国，每年约有50000例NHL发病，占全部癌症中4%，每年约增加3%，男比女多50%。中国人和马来西亚人的NHL发病率呈增加趋势，女性由1.8/10万 增至4.5/10万，男性由3.2/10万增至5.9/10万，女性比男性增加快。
（一）环境和职业
农民NHL发病率高于普通人群，接触杀虫剂及除莠剂增加NHL发病风险。
接触苯氧乙酸，氯仿和溶剂特别是苯的化学家，干洗工人，木工，美容师NHL发病风险增加，使用永远性染发剂引发NHL占20%。
（二）饮食
蛋白质摄入增多或维生素和蔬菜摄入减少,NHL发病风险增多。
（三）免疫状态
免疫受克制增加NHL的发病风险，器官移植的患者，使用免疫克制剂后NHL发病危险性增高约30-50倍。
（四）感染
1、EBV：与NHL的许多亚型有关，如Burkitt淋巴瘤，淋巴样瘤肉芽肿，NK/T细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞淋巴瘤及肠道T细胞淋巴瘤，蕈样霉菌病。
2、HTLV-I:(人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒)为C型逆转录病毒,其感染可造成成人T细胞淋巴瘤/白血病。
3、HCV:HCV感染增加B细胞淋巴瘤的发病风险，治疗HCV感染后脾淋巴瘤得到改善。
4、 HIV:NHL为AIDS有关性肿瘤之一，从1988年的3.8%增加至1998年的5.3%。在HIV/AIDS成人中，低度恶性NHL的相对发病风险为14，而高度恶性NHL为300以上。
5、HHV-8：人类疱疹病毒8也称Kaposi's肉瘤有关疱疹病毒，是一种新的亲淋巴DNA病毒。大部分同时有HIV感染。
6、HP感染：已被证明与低度恶性胃粘膜有关淋巴组织淋巴瘤(MALT)有关。
（五）化学药品
HL化疗后继发NHL，发生率为0.9%。
(六) 遗传学异常:
NHL最常见的染色体异位为t(14;18),(q32;q21),t(8;14)(q24;q32)
（七）其它
1. 输血可使NHL发病风险增加1.5-2.5倍。
2.霍奇金淋巴瘤：骨髓受累由2-32%不等，多见典型的R-S细胞，特性性的细胞背景变化。
3.非霍奇金淋巴瘤：骨髓受累最低为16%，最高达75%，骨髓活检较骨髓涂片阳性率明显增高。
三 、恶性淋巴瘤ML 病理分类
（1）HL的WHO的分类法和Rye分类法比较
WHO分类法 Rye分类法

结节性淋巴细胞为主 淋巴细胞为主型： 结节性(大多数病例)

典型HL：富含淋巴细胞的典型型HL 淋巴细胞为主型：弥漫性(某些病例)
淋巴细胞为主型：结节性(某些病例)

结节硬化型 结节硬化型

混合细胞型 混合细胞型(大多数病例)

淋巴细胞消减型 淋巴细胞消减型

不可分型的典型型HL 混合细胞型(某些病例)
(2) NHL病理分类
REAL分类常见类型所占比例和诊疗重复性
________________________________________________________________________________
类型 比例 重复性
(%) (%)
_____________________________________________________________________________ _
弥漫性大B细胞 31 87
滤泡中心细胞 22 94
边沿区B细胞,结外 8 86
外周T细胞 7 86
小淋巴细胞(CLL) 7 87
套细胞 6 87
纵隔大B细胞 6 87
间变大T/裸核细胞 2 85
Burkitt样 2 53
边沿区B细胞,结内 2 63
前T淋巴母细胞 2 89
淋巴浆细胞样 1 56
_________________________________________
四 、常见REAL类型淋巴瘤的免疫表型,遗传学变化与临床特性

类型 表型 遗传学 癌基因 中位发病 结外侵犯骨髓侵犯
年纪（岁） （%） （%）

滤泡型 CD20+ CD3- t（14；18）（q32；q21） Bcl-2 59 64 42
CD10+ CD5-

小淋巴细胞 CD20+ CD3- CD10- del（13q）+12 未知 65 80 72
CD5+ CD23+

MALT型 CD20+ CD3- CD10- t（11；18）（q21；q21） 未知 60 98 14
CD5- CD23- +3+18

结内边沿区 CD20+ CD3- CD10- +3+18 未知 58 47 32
淋巴细胞 CD5- CD23-

套细胞 CD20+ CD3- CD10- t（11；14）（q13；q32） Bcl-1 63 81 64
CD5+ CD24- PRAD1+ （PRAD1）

弥漫性大B CD20+CD3- t（14；18）（q32；q21） Bcl-2 64 71 16
细胞 t（8；14）（q24；q32） c-myc
t（3；14）（q27；q32） Bcl-6

Burkitt’s CD20+CD3-CD10- t(8；14)(q24；q32) c-myc 31 78 33
CD5-Tdt- t(2；8)(p12；q24)
T（8；22）（q24；q11 ）

淋巴母细胞 CD20-CD3+Tdt+ 不定 Tcl-1 28 82 50

Tcl-2
Tcl-3

外周T细胞 CD20-CD3+ 不定 未知 61 82 36

间变性大T CD20-CD3+CD30+ t（2；5）（p23；q35） ALK 34 59 13
细胞/裸细胞 CD15-EMA+ALK+

五.恶性淋巴瘤WHO的新分类
B细胞肿瘤
I 前体B细胞肿瘤
前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）
II 成熟(周边) B细胞肿瘤
1、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL）
2、B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）
3、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）
4、脾边沿区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）
5、多毛细胞白血病（HCL）
6、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）
7、结外边沿区B 细胞淋巴瘤,MALT型（MALT-MZL）
8、结型边沿区B 细胞淋巴瘤，±单核细胞样B 细胞（MZL）
9、滤泡性淋巴瘤（FL）
10、套细胞淋巴瘤（MCL）
11、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
12、Burkitt淋巴瘤（BL）
T细胞和NK细胞肿瘤
I 前体T细胞肿瘤
前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）
II 成熟(周边)T细胞肿瘤
T-细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）
T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）
侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）
成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）
肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）
肝脾γδT细胞淋巴瘤
皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
蕈样真菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)
间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)
T和裸细胞, 原发皮肤型
周边T细胞淋巴瘤,非特指型(PTLCL-NOC)
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL)
间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)
T和裸细胞, 原发系统型
霍奇金淋巴瘤(霍奇金病)
I 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)
II 典型型霍奇金淋巴瘤
结节硬化型霍奇金淋巴瘤,1和2级(NSHL)
富于淋巴细胞典型型霍奇金淋巴瘤
混合细胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)
淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤(LDHL)
1、独立疾病
2、病理特点、免疫表型、遗传学特性、临床体现
3、涉及：NHL、 HL、淋巴细胞性白血病
4、细胞来源: B, T/NK
5、分化阶段: 前驱 和 成熟 (周边)以及分化程度
6、发病机制/有关因素
六.恶性淋巴瘤ML临床体现
(一) 淋巴结肿大:
ML大多首先侵犯表浅和(或)纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，HL90%以上侵犯淋巴结，局限性10%为结外侵犯。NHL结外侵犯占20%-50%。为无痛性，进行性淋巴结肿大，晚期可融合成块。
(二) 纵隔
是ML好发部位之一,早期前、中纵隔分叶壮阴影，上腔静脉压迫综合征。国外HL纵隔肿大为50%，年轻妇女肿大可达70%，而国内多为NHL。
（三）肝脏肿大
Kaplan报道， NHL脾受累占35%，肝占3%。Glatestein报道一组NHL脾大行脾切除，60%证明为脾受侵。晚期肝大，黄疸。
（四）结外器官
HL在罕见状况下结外器官如骨、咽淋巴环皮肤，消化道脑的侵犯。
（五）全身体现
ML患者在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热皮肤瘙痒、盗汗、消瘦、贫血。
七、治疗
HL的治疗
1、I- II HL单一放疗
2、化疗
方案 药品 推荐剂量 (mg/m2 ) 使用办法 时间(天)
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MOPP
氮介 6 iv 1、8
长春新碱 1.4 iv 1、8
甲基苄肼 100 po 1-14
强的松 40 po 1-14
MVPP
甲氨蝶呤 6 iv 1、8
长春花碱 6 iv 1、8
甲基苄肼 100 po 1-14
强的松 40 po 1-14
ABVD
阿霉素 25 iv 1、15
博莱霉素 10 iv 1、15
长春花碱 6 iv 1、15
氮烯咪胺 375 iv 1、15
3、 高剂量化疗联合自体造血干细胞的移植
NHL的治疗
（一） SLL/CLL的治疗
I、II期SLL可观察或局部放疗
III期化疗
CLL 0-II期 观察
III-IV期 化疗
治疗指征
1. 本身免疫性血细胞减少
2. 重复感染
3. 就诊时肿瘤负荷高
4. 有症状
5. 累及脏器功效
6. 最少6个月疾病稳定进展
化疗
CVP
CTX 600mg/m2 iv d1,d8 每21天重复一疗程,6-8个
VCR 1.4mg/m2 iv d1,d8 疗程
Pred 40mg/m2 po d1-d14
B-CHOP
CTX 750mg/m2 iv d1
Adr 50mg/m2 iv d1
VCr 1.4mg/m2 iv d1
Pred 100mg/m2 po d1-5
Bleo 15mg/m2 iv d1
二、滤泡型淋巴瘤
1、滤泡型淋巴瘤(1-2度)
(小和混合细胞淋巴瘤)
I、II期 局部放疗±化疗或扩大部位放疗
要行ABMT需避免使用骨髓毒性方案
CVP方案。
2、 滤泡型淋巴瘤(3度)
均应以DLBCL治疗加用干扰素治疗
美罗华(Mab There)联合CHOP治疗滤泡型淋巴瘤
美罗华又名利妥昔单抗(Rituximab),是一种人鼠嵌合型单克隆抗体,能与B淋巴细胞上CD20抗原特异性结合,去除B细胞。而95%以上的B细胞NHL体现CD20,故不仅用于滤泡型NHL对侵袭淋巴瘤也有明显疗效,另外在造血干细胞移植领域的应用价值日益得到重视。
美罗华每七天375mg/m2 持续4周,CHOP联合治疗 ,氟达拉滨+Ara-C
三、弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗
低/低中危 CHOP 6-8疗程
IPI 0-1 + 美罗华(>60y)
高/中高危 CHOP 6-8疗程
IPI ≥2 + 美罗华(>60y)
± 美罗华<60y
除CHOP外,其它以蒽环类为基础可用
四、淋巴母细胞淋巴瘤
I-IV期同治疗ALL方案
加强CTX和蒽环类药品
预后差者:造血干细胞移植
五 胃黏膜有关淋巴组织淋巴瘤MalT
胃淋巴瘤多为HNL，弥漫性大B细胞占55%，另首先为MALT占40%，发病年纪为57-59，男女比例相近。对IE期HP 阳性者，可抗HP治疗，3月胃镜复查。IE II期可放疗，手术，化疗。