建设工程项目安全监督登记表样本.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
1.1.1 建设工程项目安全监督登记表
建设单位( 章) :
施工单位( 章) :
登记日期: 安监编号:
建设单位: 安全目标:
工程名称: 工程地点:
项目负责人: 联系电话:

备案项目
备案内容
份数
页数
建设单位
1
建设工程项目基本情况表

施工单位
2
企业安全生产许可证复印件

3
危险性较大的分部分项工程清单

4
项目安全文明施工组织管理机构与三类人员证书( 企业主要负责人、 项目负责人、 专职安全生产管理人员) 复印件

5
特种作业人员登记表及证件复印件

6
施工现场机械设备情况

7
建筑工程施工人员保险单

8
中标通知书复印件

9
工程合同备案登记表( 注: 住建局建工科办理)

10
周边环境影响证明( 注: 住建局综治办办理)

11
象山县平安工地申报表

12
建筑工地综合治理工作责任书、 计划生育管理责任书

注: 1、 本表一式四份, 建设单位、 施工单位、 监理单位、 安监机构各一份;
2、 施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件复印件。

建设行政主管部门安全监督机构(章)
年 月 日

1.1.2 建设工程项目基本情况表
建设单位( 章) : 项目负责人( 建设单位) :
安监编号

登记日期

工程名称

工程地址

结构类型

建筑面积( m2)

层/栋

工程造价( 万元)

计划开、 竣工日期

安全管理目标

施工单位

法定代表人
联系电话

项目负责人

资格等级
联系电话

勘察单位

项目负责人
联系电话

设计单位

项目负责人
联系电话

监理单位

项目总监
联系电话

施工单位项目负责人( 签名) :

年 月 日
项目总监理工程师( 签名) :

年 月 日
注: 1、 ”安监编号”由安监机构填写, 其它由建设单位填写和有关人员签名;
2、 本表一式四份, 建设单位、 施工单位、 监理单位、 安监机构各一份。
填表人: 联系电话:

1.1.3证书清单
工程名称:
序号
单位名称
证书名称
证书编号
发证单位
发证时间
份数
备注

说明: 证书包括以下内容( 复印件附后) 中标通知书、 施工许可证等、 企业资质证书、 安全生产许可证、 分包单位资质证书及安全生产许可证等。
填表人: 日期 :

1.1.4危险性较大分部分项工程清单
工程名称: 日期:
危险性较大分部分项工程名称
有
无
备注
一、 基坑支护、 降水工程

开挖深度超过3m( 含3m) 或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑( 槽) 支护、 降水工程。

二、 土方开挖工程

开挖深度超过3m( 含3m) 的基坑( 槽) 的土方开挖工程。

三、 模板工程及支撑体系

( 一) 各类工具式模板工程: 包括大模板、 滑模、 爬模、 飞模等工程。

( 二) 混凝土模板支撑工程: 搭设高度5m及以上; 搭设跨度10m及以上; 施工总荷载10kN/m2及以上; 集中线荷载15 kN/m2及以上; 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

( 三) 承重支模体系: 用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、 起重吊装及安装拆卸工程

( 一) 采用非常规起重机设备、 方法, 且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。

( 二) 采用起重机械进行安装的工程。

( 三) 起重机械设备自身的安装、 拆卸。

五、 脚手架工程

( 一) 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

( 二) 附着式整体和分片提升脚手架工程。

( 三) 悬挑式脚手架工程

( 四) 吊篮脚手架工程。

危险性较大分部分项工程名称
有
无
备注
( 五) 自制卸料平台、 移动操作平台工程。

( 六) 新型及异型脚手架工程。

六、 拆除、 爆破工程

( 一) 建筑物、 构筑物拆除工程。

七、 其它

( 一) 建筑幕墙安装工程

( 二) 钢结构、 网架和索膜结构安装工程。

( 三) 人工挖扩孔桩工程。

( 四) 预应力工程。

( 五) 采用新技术、 新工艺、 新材料、 新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注: 1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明, 并由施工单位按有关规定组织专家论证;
2.本表一式四份( 安监机构部门、 建设、 监理、 施工单位各一份) 。

施工单位项目负责人签字: 监理单位项目负责人签字:

建设单位项目负责人签字:

1.1.5危险源识别与风险评价表
工程名称:
序号
作业活动( 部位)
危险源
可能导致的事故
风险级别
控制方式
备注

注: 1、 风险级别: 一般、 中等、 重大; 2、 控制方式: 运行控制、 制订管理方案、 制订应急预案。
编制人: 批准人: 日期:

1.1.6重大危险源动态管理控制表
工程名称:
序号
工程部位
重大危险源
重大危险源监控措施
监控起止时间
监控责任人

注: 本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处。
编制人: 批准人: 日期:

1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表
工程名称:
序号
工作单位
姓名
性别
出生年月
岗位
资格证书名称
证书编号
证书有效期
发证单位
备注

注: 1、 项目管理人员资格证书原件查验后, 将复印件附后。2、 资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3、 分包单位管理人员证书一并登记。
填表人: 项目负责人: 日期:
1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表
工程名称:
序号
工作单位
姓名
性别
出生年月
工种
发证单位
证书编号
证书有效日期
进场日期
出场日期

注: 1.建筑施工特种作业人员: 建筑电工、 建筑焊工( 含焊接工、 切割工) 、 建筑普通脚手架架子工、 建筑附着升降脚手架架子工、 建筑起重信号司索工( 含指挥) 、 建筑塔式起重机司机、 建筑施工升降机司机、 建筑物料提升机司机、 建筑塔式起重机安装拆卸工、 建筑施工升降机安装拆卸工、 建筑物料提升机安装拆卸工、 高处作业吊篮安装拆卸工; 2.分包单位特种作业人员证书一并登记; 3.本表用于办理安全监督登记手续时, 进场日期、 出场日期可不填写; 施工过程中应动态登记
填表人: 项目负责人: 日期:
1.1.9施工现场主要机械设备一览表
工程名称:
序号
机械设备名称
型号
使用部位
设备产权备案编号
产权单位
安( 拆) 单位
使用单位
计划
进场日期
计划
进场日期

注: 1.主要机械设备指: 土石方机械、 打桩机械、 起重机械等机械设备; 2.无设备产权备案编号的应填写企业自编号。
填表人: 项目负责人: 日期:

1.1.10施工现场总平面布置图
工程名称:
( 粘贴处)
注: 施工现场总平面布置图应按基础、 主体、 装饰阶段和现场发生变化时分别绘制。
编制人: 审核人: 批准人: 日期:

1.1.11施工现场安全标志( 含消防标志) 平面布置图
工程名称:
( 粘贴处)
注: 施工现场安全标志平面布置图应按基础、 主体施工阶段和现场环境发生变化时分别绘制。
编制人: 审核人: 批准人: 日期:

1.1.12施工现场安全防护用具一览表
工程名称:
序号
安全防护用具名称
规格
型号
生产厂家
生产许可证编号
数量
购置日期
进场日期
合格证/检验报告

注: 安全防护用具: 安全网、 安全帽、 安全带、 劳动保护用具等。
填表人: 项目负责人: 日期:

1.1.13 施工现场安全生产文明施工措施费用预算表
工程名称:
类别
费用项目名称
预算费用( 元)
文明施工与环境保护
安全警示标志牌

现场围挡、 大门

七牌二图

企业标志及宣传用品

道路、 排水 地面

绿化

材料堆放设施及仓库( 易燃、 易爆物品)

现场防火及消防器材配置

垃圾清运及场地保洁( 密闭式垃圾站、 分类存放)

临时设施
现场办公生活设施的设置( 符合卫生、 安全要求)

施工现场临时用电
配电线路

配电箱开关箱

接地保护装置

安全施工
楼面、 屋面、 阳台、 楼梯边等临边防护

通道口、 预留洞口、 楼梯口、 电梯井口防护

垂直方向交叉口作业、 高空作业等防护设施

劳动保护用品

安全监控设备

其它
各单位自行确定的项目

合计费用

注: 安全生产、 文明施工费用预算应按住建部规定所列范围编制、 做到专款专用。
填表人: 项目负责人: 日期:

1.1.14施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表
工程名称:
序号
类别
费用项目名称
本次投入费用( 元)
累计投入费用( 元)
投入时间

合计

注: 实际发生费用由财务人员根据明细账进行统计。
填表人: 项目负责人: 日期: